Se trata del estudio más grande y riguroso realizado hasta la fecha que compara los efectos de los tratamientos para reducir los niveles de lípidos en personas con VIH y en la población general.
Los niveles de colesterol y triglicéridos pueden estar alterados en personas con VIH sin tratar debido a los efectos de la propia infección (que pueden presentar niveles más bajos de colesterol HDL -el llamado colesterol ‘bueno’- y una mayor cantidad de triglicéridos), o al de algunos fármacos antirretrovirales, especialmente todos los inhibidores de la proteasa (IP) aparte de atazanavir, que también actúan sobre ellos [mayores niveles de colesterol LDL –el llamado colesterol ‘malo’- y de triglicéridos, normalización del colesterol HDL].
Las personas con VIH pueden, asimismo, tener otros riesgos de enfermedad cardiovascular, incluyendo una mayor edad y una alta tasa de consumo de tabaco.
Para gestionar el riesgo de enfermedad cardiovascular, generalmente los médicos recomiendan cambios en el estilo de vida, como llevar una dieta sana para el corazón y practicar ejercicio de forma habitual.
Si estas medidas no sirven para rebajar los niveles de colesterol y triglicéridos, podrían emplearse tratamientos farmacológicos (por lo general, pravastatina o atorvastatina, para tratar el exceso de colesterol LDL, y gemfibrozilo o fenofibrato, para reducir los niveles de triglicéridos).
Sin embargo, no está claro si los pacientes con VIH pueden esperar la misma respuesta de la terapia para reducir lípidos que sus iguales seronegativos. Un equipo de investigadores del sistema de atención sanitaria Kaiser Permanente en California (que proporciona atención médica a la cuarta parte de los ciudadanos del estado) decidió analizar esto empleando su extensa base de datos de pacientes que acuden a las clínicas de la organización.
El estudio comparó a todos los pacientes con VIH diagnosticados de dislipidemia que iniciaron un tratamiento para reducir lípidos entre 1996 y 2005 con un grupo de pacientes seronegativos que también empezó la toma de medicamentos para disminuir el exceso de colesterol o triglicéridos durante este período. Los pacientes sin VIH fueron emparejados en una proporción de 10 a 1 con pacientes seropositivos atendiendo a la edad, el sexo y el año del primer indicio de dislipidemia en pruebas de laboratorio.
La dislipidemia se definió como:
- Un nivel elevado de colesterol LDL (superior a 4,1 mmol/L, o mayor que 3,4 mmol/L en presencia de dos o más factores de riesgo adicionales de enfermedad cardiovascular, como fumar o tener diabetes).
- Niveles de triglicéridos mayores que 5,7 mmol/L.
Los autores del estudio identificaron a 616 pacientes con VIH y 5.451 sin el virus cuyos niveles de colesterol LDL eran elevados y a 213 con VIH y 1.490 sin VIH con niveles altos de triglicéridos.
Al inicio, los pacientes con VIH presentaron unos niveles de lípidos más elevados, así como una mayor prevalencia de factores de riesgo de cardiopatía, pero menos diabetes o enfermedades cardiacas previamente diagnosticadas. En promedio, los pacientes recibieron terapia para reducir lípidos durante siete meses y, al menos, dos pruebas de lípidos posteriores al tratamiento para comparar.
Los resultados clave medidos fueron el cambio en porcentaje y en valor absoluto de los niveles de colesterol LDL y triglicéridos en respuesta a cualquier tratamiento para reducir lípidos (estatinas, fibratos o gemfibrozilo).
El análisis de regresión lineal ajustado mostró que, si bien las respuestas de colesterol LDL a la terapia para reducir lípidos no variaron en general entre los dos grupos, las respuestas a las estatinas fueron ligeramente peores en el grupo con VIH (reducción del 25,6% frente a 28,3% en el grupo sin VIH; p= 0,001). Sin embargo, cuando se excluyó del análisis a los usuarios de pravastatina, no hubo una diferencia significativa entre los dos grupos en las respuestas de colesterol LDL al tratamiento con estatinas.
Pravastatina es un fármaco que se prescribe con mayor frecuencia en personas que toman terapia antirretroviral, ya que no presenta interacciones con ningún fármaco anti-VIH aparte de efavirenz, lo que hace su uso más seguro. Asimismo, se emplea con frecuencia atorvastatina, también por la ausencia de interacciones.
Las reducciones de los niveles de triglicéridos como resultado del tratamiento con gemfibrozilo fueron significativamente menores en las personas con VIH (44,2% frente a 59,3%; p <0,001), pero cuando se analizaron las respuestas teniendo en cuenta la familia de fármacos antirretrovirales, las personas que tomaban inhibidores de la transcriptasa inversa no análogos de nucleósido (ITINN) mostraron una reducción de triglicéridos similar a la observada en personas sin VIH.
Las personas con VIH fueron más propensas a experimentar un efecto secundario grave con el tratamiento con estatinas (rabdomiólisis), como resultado de una terapia de reducción de lípidos [tres hospitalizaciones frente a una; p= 0,036], y se encontró una tasa de anomalías en las pruebas de laboratorio seis veces superior (enzimas hepáticas y creatinina quinasa). Las tasas de interrupción de la terapia fueron similares en otros estudios sobre tratamientos para reducir los niveles de lípidos en personas sin VIH.
“La buena noticia es que la terapia para disminuir el nivel de lípidos en pacientes con VIH funciona, no tan bien como en pacientes seronegativos, pero sí de manera similar”, explicó Michael Silverberg, de Kaiser Permanente. Dados los retos existentes a la hora de tratar los niveles elevados de colesterol en personas con VIH y las metas más ambiciosas en el tratamiento de los lípidos en todos los pacientes, el hecho de optimizar factores del estilo de vida como la obesidad y la hipertensión constituyen también aspectos importantes a monitorizar en personas afectadas por el virus de la inmunodeficiencia humana.
Referencia: Silverberg MJ, et al. Comparison of response to newly prescribed lipid lowering therapy among patients with and without HIV infection: a cohort study. Ann Intern Med. 2009; 150 (5): 301-313.
Traducción: Grupo de Trabajo sobre Tratamientos del VIH (gTt).
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