La herramienta de diagnóstico (denominada Prometheus) se puede descargar de manera gratuita en este enlace.
El modelo de los investigadores incluyó cuatro variables. Dos de ellas -el genotipo y la carga viral del VHC- son conocidos factores de predicción de los resultados del tratamiento. Los autores también incluyeron dos nuevos marcadores de diagnóstico: el grado de rigidez del hígado y las variaciones genéticas cerca del gen IL28B.
Todos estos marcadores se pueden monitorizar sin necesidad de realizar una biopsia hepática invasiva, un aspecto que el equipo de científicos considera que hace que su modelo sea especialmente atractivo para su uso en la atención médica de rutina.
Se calcula que aproximadamente el 20% de las personas con VIH están coinfectadas por el VHC. En la era del tratamiento anti-VIH moderno, la enfermedad hepática provocada por la hepatitis C constituye una de las principales causas de morbimortalidad entre los pacientes coinfectados.
Se dispone de un tratamiento contra la hepatitis C que implica el empleo de interferón pegilado y ribavirina. Su objetivo es conseguir que la carga viral del VHC tenga un nivel indetectable seis meses después de la finalización del tratamiento. Con frecuencia, esto se conoce como respuesta virológica sostenida; sólo un tercio de los pacientes coinfectados por ambo virus logra este resultado.
Los peores resultados se observan en las personas infectadas por los genotipos 1 y 4 del VHC (frente a los genotipos 2 y 3) y en aquéllas que presentan una mayor carga viral del VHC al inicio de la terapia.
De manera reciente, también se han identificado aspectos genéticos que tienen valor predictivo respecto a la respuesta al tratamiento. Se advirtieron mejores resultados en los pacientes que tenían una variación en el polimorfismo rs12979860 cercana al gen IL28B. Las personas con el genotipo CC fueron dos veces más propensas que las que tenían el genotipo TT ó TC a mostrar una respuesta exitosa al tratamiento.
La evaluación del grado de rigidez del hígado usando la prueba FibroScan® también ha demostrado ser una forma precisa de realizar el seguimiento del daño hepático en pacientes con hepatitis C. Este método de control implica el uso de un pequeño dispositivo que se sitúa sobre la piel del paciente, por lo que, a diferencia de la biopsia hepática, no requiere una intervención quirúrgica.
En consecuencia, los autores desarrollaron un modelo predictivo que incluyó las cuatro variables antes mencionadas.
La principal población de estudio incluyó una cohorte de 159 pacientes coinfectados que recibieron terapia anti-VHC en el hospital Carlos III de Madrid (España) entre noviembre de 2004 y diciembre de 2008. Para validar sus resultados, la herramienta diagnóstica también se probó en 86 pacientes coinfectados que recibían tratamiento en otras dos clínicas.
Normalmente, las dos cohortes estuvieron bien emparejadas. Sin embargo, las personas incluidas en la población de validación presentaron un nivel más alto de carga viral del VHC (p <0,001) y una menor puntuación en cuanto a rigidez hepática (p= 0,03). En general, alrededor del 55% de los pacientes en ambos grupos tuvo una respuesta virológica sostenida.
Sin embargo, el equipo de investigadores hace hincapié en que excluyó a "los pacientes que no mostraron adhesión y a los que suspendieron el tratamiento debido a los efectos secundarios, y que sólo se evaluó a los participantes que habían completado el ciclo de terapia”. Además, el 99% de los pacientes eran hombres y la media del índice de masa corporal (IMC) fue de 23 kg/m2, un valor que está dentro del intervalo considerado normal.
En ambos grupos de pacientes, el genotipo del VHC, el grado de rigidez hepática, el polimorfismo TC ó TT y la carga viral del VHC constituyeron factores de predicción del resultado del tratamiento.
El factor predictivo más sólido fue el polimorfismo CT ó TT, en comparación con el CC (cociente de probabilidades [CP]: 0,170; intervalo de confianza del 95% [IC95%]: 0,065 – 0,442; p <0,001).
Los siguientes factores de predicción más fiables fueron, por orden, la carga viral basal del VHC (CP: 0,186; IC95%: 0,091 – 0,381; p <0,001), el genotipo 1 y 4 del VHC, en comparación con el 2 y 3 (CP: 0,212; IC95%: 0,078 – 0,577; p= 0,002), y el aumento de la rigidez hepática (CP: 0,920; IC95%: 0,865 – 0,977; p= 0,007).
A partir de estos datos, el equipo de investigadores desarrolló su herramienta, que permite predecir la respuesta al tratamiento.
Los autores utilizaron las cohortes de control para comprobar la exactitud de su modelo en tres puntos de corte, que permitieron evaluar diferentes grados de sensibilidad y especificidad.
Usando el punto de corte más bajo (de mayor sensibilidad y menor valor predictivo negativo), se predijo correctamente la falta de respuesta a la terapia en el 89% de los pacientes.
Se observó una precisión similar -90%- cuando el equipo de investigadores empleó el valor de corte más elevado (máxima especificidad y valor predictivo positivo).
Al comprobar el valor de corte intermedio (mayor sensibilidad y especificidad), la herramienta predijo con exactitud una respuesta exitosa al tratamiento en el 83% de los pacientes, y una ausencia de respuesta en el 79%.
En consecuencia, los autores valoraron la exactitud de su modelo entre "excelente" y "buena".
Los investigadores consideran que su herramienta "puede ser de gran ayuda a la hora de tomar decisiones terapéuticas adecuadas en el caso de pacientes coinfectados por VIH y VHC".
Por ejemplo, se podría recomendar el uso de la terapia anti-VHC a las personas que presenten una mayor probabilidad de responder al tratamiento.
Por su parte, a aquéllos con una baja probabilidad de obtener una respuesta virológica sostenida se les podría aconsejar que "esperasen a la aparición de nuevos fármacos antivirales de acción directa contra el VHC".
Aunque los investigadores se muestran entusiasmados por la exactitud mostrada por su modelo, también advierten: "Al igual que cualquier otra herramienta de diagnóstico utilizada en la práctica clínica, pueden producirse errores de clasificación, por lo que, antes de su empleo generalizado, es importante entender cuáles son los límites de la previsión de resultados utilizando los índices predictivos".
Referencia: Medrano, et al. Modeling the probability of sustained virological response to therapy with pegylated interferon plus ribavirin in patients coinfected with hepatitis C virus and HIV. Clin Infect Dis 2010; 51: 1.209-1.216 (aquí puedes encontrar el abstract gratuito del estudio).
Traducción: Grupo de Trabajo sobre Tratamientos del VIH (gTt).
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