Se ha comprobado que el tener un recuento de CD4 inferior a 350 células/mm3 constituyó el criterio más útil para predecir la muerte y la transmisión del VIH, con independencia de la etapa clínica de la infección que tenga la paciente.
Las nuevas directrices de la OMS, que simplifican los criterios para iniciar la TARV, han facilitado la tarea de identificar a los pacientes elegibles para recibir tratamiento. Hoy en día, se recomienda a los adultos cuya infección esté en una etapa 3 ó 4 (según los criterios de la OMS), independientemente del recuento de CD4, o también a aquéllos que tengan un recuento de CD4 inferior a 350 células/mm3.
Con anterioridad, los pacientes con un recuento de CD4 por debajo de 350 células/mm3 tenían que encontrarse en la etapa 3 de la infección [de acuerdo con la clasificación de la OMS] a fin de ser elegibles para recibir el tratamiento.
Los programas de prevención de la transmisión de madre a hijo (PTMH) desempeñan un papel importante en la identificación y el tratamiento de adultos con VIH. El proporcionar TARV a las mujeres infectadas por VIH no sólo mejora su esperanza de vida, sino que es vital para la salud de sus hijos, así como para reducir los riesgos de transmisión del virus.
Los autores analizaron datos provenientes de un ensayo realizado en Lusaka (Zambia), antes de que el tratamiento antirretroviral estuviera disponible de forma generalizada. Se inscribieron 1.025 mujeres con VIH durante el embarazo y recibieron seguimiento durante dos años tras haber dado a luz. En el momento de iniciar su participación, se midieron los recuentos de células CD4, los niveles de carga viral y se registró la etapa clínica de la infección por VIH.
Se realizó la prueba de la reacción en cadena de la polimerasa [PCR, en sus siglas en inglés] a las muestras de sangre de los niños recogidas al nacer, a la semana de vida, al mes y luego de forma mensual hasta los seis meses, momento en que se empezaron a extraer cada tres meses hasta los dos años de edad. Los niños fueron amamantados durante una mediana de 12 meses.
Los investigadores examinaron los criterios de la OMS, tanto antiguos como nuevos, que determinaban la elegibilidad para recibir el tratamiento durante el embarazo. También revisaron la capacidad de estos criterios para predecir las muertes de las mujeres desde el momento del parto hasta los 24 meses, la transmisión perinatal (entendida como la detección del VIH antes de las seis semanas de edad) y de la transmisión posnatal [que sería la infección por VIH después de las seis semanas de edad].
Asimismo, los autores descubrieron que el 54% de las mujeres con recuentos de CD4 inferiores a 350 células/mm3 suponían el 88% de los fallecimientos. Empleando los nuevos criterios sobre tratamiento de los recuentos de CD4 y la fase 3 de la infección, el 68% de las mujeres fueron consideradas elegibles, entre las cuales se registraron el 92% de las muertes.
Aunque el tener una carga viral de 48.428 copias/mL sirvió para clasificar la misma proporción de personas elegibles para el tratamiento que el criterio de tener un recuento de CD4 inferior a 350 células/mm3, sólo permitió identificar el 76% de las muertes. El considerar conjuntamente la carga viral y el recuento de CD4 ofrece resultados similares a los de los nuevos criterios de la OMS. Cuando se tuvo en cuenta la carga viral junto con los nuevos criterios de la OMS, se pudo identificar el 96% de los fallecimientos, de los que el 76% requerían tratamiento.
Los autores advierten en contra de la sugerencia de rebajar el umbral de recuento de CD4 en las mujeres embarazadas, debido a los problemas de presencia de anemia durante la gestación (hemodilución). Según sus cálculos, los umbrales de recuento de células CD4 de 200, 250 y 300 células/mm3 sólo permitirían identificar el 59, 72 y 79% de las muertes entre las mujeres, respectivamente.
Los nuevos criterios de la OMS posibilitarían la detección del 88% de las infecciones perinatales y posnatales, mientras que los antiguos y la fase clínica de la infección registrados en la región identificarían el 56% y 43-52%, de forma respectiva.
Tal y como señalan los investigadores, la carga viral y el recuento de CD4 constituyen factores de predicción independientes de la transmisión del VIH. De acuerdo con sus datos, una combinación de la carga viral y el recuento de células CD4 como criterios para determinar el inicio del tratamiento antirretroviral ofrecería mejores resultados que los nuevos criterios de la OMS. Sin embargo, una proporción ligeramente menor de mujeres recibiría tratamiento, un 66,1% frente a un 68,1%.
Los autores añaden que los nuevos criterios de la OMS aún podrían evitar el 82% de todas las infecciones, incluso sin necesidad de ampliar el tratamiento después del parto a las mujeres que previamente no eran elegibles para recibirlo. El coste por cada transmisión evitada es mayor en este subgrupo, ya que la tasa de transmisiones es menor. No obstante, el equipo de investigadores aboga por ampliar el tratamiento a este subgrupo de mujeres para reducir todavía más la tasa de transmisión.
Los investigadores indican que el tener también en cuenta la etapa clínica de la infección aumentó de manera escasa el número de mujeres y niños en situación de riesgo. Agregan que, en caso de disponer de pruebas de laboratorio fiables, la consideración de la etapa clínica en este contexto apenas es de utilidad.
Los autores apuntan también que sus "cálculos referentes a la proporción de muertes e infecciones evitadas son directamente proporcionales a la cantidad de población que cumple cada criterio". Y, así, señalan que la gravedad de la enfermedad será diferente a escala local, regional y nacional en función de factores diversos, como la etapa de la infección o la prestación de servicios, y pueden variar con el tiempo.
La distribución de los recuentos de células CD4 y la fase clínica de la infección en las mujeres de la cohorte, añaden, fue similar a una “suma de los datos sobre mujeres embarazadas provenientes de varias sedes que participan en el programa MTCT-Plus en ocho países africanos”.
Por último, concluyen: "Nuestros datos proporcionan una base que respalda umbrales de terapia fijados en las directrices revisadas de tratamiento de la OMS. Nuestro análisis también ofrece un cálculo de los grandes efectos positivos que podrían tener dichas directrices, de ser aplicadas de forma generalizada, en la reducción de la mortalidad entre las mujeres y en la transmisión del VIH a los niños".
Referencia: Kuhn L, et al. Potential impact of new WHO criteria for antiretroviral treatment for prevention of mother-to-child transmission. AIDS, advance online publication, May 2010.
Traducción: Grupo de Trabajo sobre Tratamientos del VIH (gTt).
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