Si se mantiene una supresión de la carga viral durante 12 meses, existe poco riesgo de un rebote por encima de 1.000 copias/mL

Michael Carter

Una vez se ha producido la supresión de la carga viral, el riesgo de que ésta aumente a niveles relacionados con la transmisión a terceros es extremadamente pequeño en pacientes que siguen una terapia antirretroviral (TARV) y han mantenido una viremia indetectable durante mucho tiempo, según informa un equipo de investigadores daneses en la edición digital de HIV Medicine.

Sin embargo, se comprobó que, durante el primer año de tratamiento anti-VIH, la carga viral estuvo por encima del umbral de 1.000 copias/mL (valor asociado con la transmisión del virus a terceros) en torno a un 5% del tiempo.

"En este estudio de alcance nacional de una cohorte basada en la población, compuesta por pacientes daneses infectados por VIH que tomaban TARGA [tratamiento antirretroviral de gran actividad] y habían mantenido una supresión de la carga viral durante más de seis meses, descubrimos que el riesgo de que se produjera una viremia superior a 1.000 copias/mL y, por tanto, de que se transmitiera el VIH por vía sexual fue muy bajo", comentan los autores.

Existe un animado debate relativo a cuál es el riesgo de que las personas con VIH que toman TARV y tienen una carga viral indetectable puedan transmitir el virus a sus parejas sexuales si no usan preservativos.

Este debate surgió a raíz de una declaración de la Comisión Federal Suiza para el VIH/Sida, que afirmó: "Una persona con VIH que no presente una infección de transmisión sexual (ITS) adicional, que esté tomando tratamiento antirretroviral y tenga una carga viral suprimida no puede transmitir el virus por vía sexual".

Para considerar que no existe capacidad de infección, los expertos suizos señalaron que la persona debía cumplir tres requisitos:

  • Estar tomando un régimen antirretroviral estable con una carga viral inferior a 50 copias/mL durante al menos seis meses.
  • Presentar un buen nivel de adhesión al tratamiento.
  • No padecer ninguna infección de transmisión sexual no tratada.

El equipo de expertos suizos también indicó que sus recomendaciones estaban basadas en datos procedentes de parejas heterosexuales en supuestas relaciones monógamas.

Aunque ningún país ha cambiado sus directrices oficiales que aconsejan el empleo del preservativo para prevenir la transmisión del VIH, existen ciertos datos que apuntan que algunas personas seropositivas y sus parejas han aceptado las recomendaciones de la conocida como "declaración suiza".

Un equipo danés de médicos especialistas en VIH decidió valorar la probabilidad de que se dé un aumento de la carga viral hasta unos niveles relacionados con la transmisión a terceros en el caso de pacientes que siguen un tratamiento antirretroviral supresor.

En consecuencia, se analizaron los resultados de la carga viral de 2.680 pacientes, obtenidos entre 2000 y 2007.

El equipo de investigadores definió como "potencialmente infecciosa" una carga viral en plasma superior a 1.000 copias/mL, mientras que una carga viral por debajo de este nivel fue considerada como "no infecciosa". Este umbral se basó, en parte, en la investigación realizada con parejas heterosexuales que no recibían tratamiento en el distrito de Rakai en Uganda. Ese estudio evidenció que las infecciones se produjeron cuando el miembro con VIH de la pareja presentaba una viremia inferior a 1.500 copias/mL.

Algo más de un tercio (38%) de los pacientes declararon encontrarse en una relación y el 78% afirmaron que siempre practicaba sexo seguro.

En promedio, se efectuaron pruebas de carga viral cada tres meses. Se dispuso de datos por un total de 9.348 persona-años de seguimiento de los pacientes y se calculó que el 0,6% de ese tiempo los participantes mostraron una carga viral potencialmente infecciosa.

El riesgo de transmisión fue elevado sobre todo durante los primeros seis meses de terapia anti-VIH, cuando se pasó un 8% del tiempo con una carga viral superior a 1.000 copias/mL. En los seis meses siguientes, la carga viral estuvo en niveles potencialmente infecciosos durante algo más del 1% del tiempo.

A partir de ese momento, la carga viral estuvo por encima del umbral considerado como potencialmente infeccioso durante una media del 0,6% del período de seguimiento.

No obstante, entre los pacientes que habían estado tomando un tratamiento anti-VIH supresor durante más de cinco años, sólo se pasó el 0,03% del período de seguimiento con una carga viral superior a 1.000 copias/mL.

El análisis centrado en subgrupos no afectó demasiado a estos resultados. Sin embargo, el equipo de investigadores se dio cuenta de que los usuarios de drogas inyectables que tomaban un tratamiento antirretroviral supresor presentaron un nivel potencialmente infeccioso de la carga viral durante el 1,5% del tiempo. Este resultado fue atribuido a un menor grado de adhesión a la terapia en esta población.

"Si se asume que existe un umbral de carga viral relacionado con la capacidad de infección, nuestros resultados indican que el riesgo de viremia es muy pequeño en pacientes que siguen un tratamiento antirretroviral exitoso", escriben los autores.

Asimismo, apuntan que, "a pesar de todo, los pacientes infectados por el VIH presentan un aumento brusco del riesgo de viremia no sólo en los primeros seis meses, sino en los primeros doce meses de episodios con carga viral indetectable", y consideran "que se produciría un incremento considerable en la reducción del riesgo de infección a la pareja sexual, si el plazo recomendado en la declaración suiza (…) se ampliara de seis meses a por lo menos doce".

Una limitación importante de este estudio es la incapacidad para valorar hasta qué punto la carga viral en plasma coincidió con la carga viral en los fluidos genitales, y en qué medida cualquier divergencia entre estos valores podría estar afectada por el tiempo en tratamiento, el régimen antirretroviral o la existencia de infecciones de transmisión sexual.

Algunas infecciones de transmisión sexual se han relacionado con un aumento en la probabilidad de detectar virus en los fluidos genitales, incluso en los casos en que la carga viral en plasma sea indetectable, lo que lleva a algunos expertos a afirmar que, en poblaciones que tienen altas tasas de ITS, el tener una carga viral indetectable puede constituir un marcador poco fiable para evaluar el riesgo de que una persona transmita el VIH.

Referencia: Engsig FN, et al. Risk of high-level viraemia in HIV-infected patients on successful antiretroviral treatment for more than 6 months. HIV Med, online edition, DOI: 10. 1111/j.1468-1293.2009.00813.x, 2010.

Traducción: Grupo de Trabajo sobre Tratamientos del VIH (gTt).

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