Cómo ahorrar 1 millón de euros en un año en la partida de fármacos antirretrovirales de un centro hospitalario catalán

Juanse Hernández
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A estas alturas nadie duda que la crisis económica que se inició en 2008 está pasando factura a la sanidad pública española. Basta con mirar, por ejemplo, las partidas dedicadas a este capítulo, tanto en los presupuestos generales del Estado como en los de las Comunidades Autónomas, para darse cuenta de que cualquier recorte va a repercutir de una manera u otra en cualquier ámbito de la sanidad.

A este contexto económico hostil se suma el hecho de que en los últimos años se ha venido observado en España un incremento del gasto en medicación que se utiliza y dispensa en los centros hospitalarios, alcanzando su pico máximo en el año 2011 con unos 6.400 millones de euros, lo que supuso un incrementó del 36% respecto a la cantidad gastada en 2010. Sólo en Cataluña, por ejemplo, el gasto en medicación hospitalaria de distribución ambulatoria ascendió en 2011 a unos 620 millones de euros de los cuales casi 149 millones correspondieron a medicación antirretroviral (el segundo gasto más importante únicamente superado por los agentes citostáticos [antitumorales]).

Como consecuencia de ello, el Gobierno diseñó una serie de medidas de emergencia para reducir el gasto general de los hospitales en un 11% con el fin de mantener así la sostenibilidad inmediata del sistema de salud. Para lograr tal objetivo, se conminó a los diferentes especialistas, y entre ellos a los del VIH,  a implementar medidas basadas en la promoción del uso de medicamentos genéricos y en el uso de criterios de coste-efectividad.

Durante la pasada Conferencia sobre Retrovirus e Infecciones Oportunistas (CROI), celebrado recientemente en Boston (EE UU), y el 12 Taller Europeo sobre VIH y Hepatitis, que se celebró la semana pasada en Barcelona (España), se dieron a conocer los resultados de las medidas adoptadas en 2011 por el Hospital Universitario Germans Trias i Pujol en Badalona (Barcelona) para reducir el coste de la medicación antirretroviral a corto plazo, en este contexto de recesión económica grave.

El Hospital Universitario Germans Trias i Pujol atiende, en su unidad especializada de VIH, a 2.577 pacientes con VIH de los cuales 2.401 estaban recibiendo tratamiento antirretroviral durante el período del estudio que se extendió 7 meses, de mayo a noviembre de 2011. El gasto anual total de medicación hospitalaria en este hospitales de unos 37 millones de euros de los cuales casi 18 (47,78%) millones corresponden a medicación antirretroviral.

Los investigadores definieron como medidas de reducción del coste (MRC) a todos aquellos cambios dirigidos a reducir el coste del tratamiento en pacientes con carga viral indetectable (<50 copias/mL), que no presentaban ningún otro motivo o indicación para el cambio.

El equipo de médicos de VIH de la unidad se pusieron de acuerdo en una lista de potenciales MRC y de regímenes de tratamiento que no comprometieran los perfiles de seguridad y eficacia de las pautas que estaban tomando los pacientes.

Además de las MRC se llevaron a cabo otras estrategias de ahorro de costes, como por ejemplo la inclusión de pacientes en ensayos clínicos –lo que supuso el pago total o parcial de la medicación antirretroviral por parte del promotor del ensayo clínico– y los descuentos en la medicación alcanzados por medio de acuerdos con la industria farmacéutica.

Cada estrategia de cambio de tratamiento se basó en estrictos criterios de selección procedentes de ensayos clínicos u opiniones de expertos. Entre dichas estrategias, figuran:

– Cambiar de tenofovir/emtricitabina (Truvada®) a abacavir/lamivudina (Kivexa®), en pacientes que no tenían hepatitis B y/o que tuvieron un resultado negativo en la prueba de detección de HLA-B*5701, que predispone a la reacción de hipersensibilidad a abacavir.
– Cambiar de terapia triple a monoterapia con inhibidores de la proteasa potenciados por ritonavir (darunavir/ritonavir [Prezista®/Norvir®] una vez al día o lopinavir/ritonavir [Kaletra®] dos veces al día), en pacientes sin una historia de fracaso virológico, con carga viral indetectable durante, como mínimo, seis meses, y con un recuento nádir de CD4 superior a 100 células/mm3.
– La suspensión de raltegravir (Isentress®), etravirina (Intelence®) o maraviroc (Celsentri®) principalmente en pacientes que habían iniciado dichos fármacos en ensayos clínicos previos o en pacientes que estaban recibiendo un tratamiento de rescate con una pauta de tres fármacos completamente activos tras un fracaso virológico; en los casos que fue necesario se sustituyó raltegravir, etravirina o maraviroc por otro fármaco completamente activo.
– Uso de la lamivudina genérico.
– Reducción de la dosis de darunavir/ritonavir de 600/100mg dos veces al día a 800/100mg una vez al día.

Para el análisis se tuvieron en cuenta todos los costes directos, es decir los costes de los tratamientos (calculados según el precio de venta del laboratorio más el 4% de IVA), todo el consumo de recursos utilizados en el manejo de la toxicidad, en cualquier cambio de tratamiento y en el fracaso de tratamiento.

Los resultados muestran que, durante el período de estudio, a 673 de los 2.401 pacientes que estaban recibiendo medicación antirretroviral en el hospital, se les hizo un cambio en su pauta de tratamiento. Dicha cifra, de entrada, supuso un aumento de un 87,46% respecto a los 359 pacientes a los que se les había cambiado de tratamiento en el mismo periodo pero el año anterior.

De los 673 cambios, 378 (56,2%) fueron como consecuencia de las medidas de reducción del coste (MRC). Es decir que un 16% se vio afectado por las MRC del total de los 2.401 pacientes que estaban recibiendo tratamiento antirretroviral en el centro hospitalario.

Los cambios más habituales de tratamiento fueron pasar de tenofovir/emtricitabina a abacavir/lamivudina (n=129; 31,3%) y la simplificación de la terapia triple a monoterapia con inhibidores de la proteasa potenciados por ritonavir [IP/r] (n=102; 26%). Sin embargo, no siempre se observó una correlación entre la frecuencia de cada cambio de tratamiento por MRC y costes ahorrados; así los cambios por MRC que supusieron un mayor ahorro fueron cambiar a monoterapias con IP/r, con un ahorro de un 38%; suspender la toma de raltegravir, con un ahorro de un 24%; cambiar de tenofovir/emtricitabina a abacavir/lamivudina, que implicó un ahorro de un 13%; y cambiar a nevirapina (Viramune®), con un ahorro de un 5%.

Los 378 cambios de tratamiento antirretroviral como MRC supusieron un ahorro de 87.410 euros al mes en el gasto de farmacia durante el período de estudio.

Durante el mismo periodo de estudio, se identificaron 117 pacientes que participaron en ensayos clínicos cuya medicación fue costeada total o parcialmente por el promotor. Esta categoría generó un ahorro de 80.333 euros al mes. Los descuentos en los precios de los medicamentos antirretrovirales acordados con los laboratorios farmacéuticos correspondientes propició un ahorro de 76.389 euros al mes.

Tras 48 semanas, un total de 318 pacientes de los 378 (84,1%) que se sometieron a un cambio de tratamiento coste-efectivo continuaban tomando el mismo tratamiento y su carga viral era indetectable. El resto, es decir 60 pacientes (15,9%) tuvieron que cambiar, de nuevo, de tratamiento.

De estos 60 pacientes, sólo en 30 (7,9%) el cambio se relacionó con la pauta anterior que habían tomado: en 22 pacientes como consecuencia de
los efectos secundarios (5,8%) y en 8, por fracasos virológicos (2,1%).

Los efectos secundarios más habituales fueron toxicidad gastrointestinal leve (diarrea y molestias abdominales) asociada con la toma de abacavir (2,4%), lopinavir/ritonavir (1,3%) y darunavir/ritonavir (0,5%); seguida de exantema cutáneo asociado a nevirapina (1,1%), y síntomas neuropsiquiátricos  relacionados con la toma de efavirenz (0,5%). Todas los efectos secundarios observados fueron de grado 1-2.

Por lo que respecta a los 8 fracasos virológicos (2,1%) que se produjeron entre los pacientes que habían cambiado de tratamiento como medida de reducción de coste, 4 se dieron en pacientes que habían pasado a tomar monoterapia con IP/r; 3 se confirmaron en pacientes a los que se cambio a una terapia triple basa en un IP/r; y 1 fracaso virológico se comunicó en un paciente que pasó a tomar atanazavir (Reyataz®) no potenciado por ritonavir.  Sólo en 1 paciente de los 8, el fracaso virológico se asoció con el cambio de tratamiento.

Durante el seguimiento de 48 semanas, los nuevos cambios de tratamiento como MRC generaron además un coste de 40.124 euros, de 2.553 euros en visitas extra, de 2.971 euros en pruebas diagnósticas complementarias; todo ello generó un ahorro final neto de 922.855 euros (aparte de los 87.410 euros al mes ahorrados en costes de medicamentos).

En sus conclusiones los investigadores señalan que el cambio de la pauta antirretroviral podría generar ahorros de coste significativos durante un periodo de recesión económica grave. En su opinión, las principales estrategias para reducir el gasto del tratamiento antirretroviral y garantizar la sostenibilidad en épocas de recesión sería: 1) aplicar medidas de reducción de coste combinadas con la prescripción de medicamentes genéricos; 2) introducir a los pacientes en ensayos clínicos; y 3) y negociar descuentos en los precios de los medicamentos con los laboratorios farmacéuticos.

También advierten de que los pacientes que son candidatos a un cambio de tratamiento como consecuencia de las medidas de reducción de coste deberían ser identificados mediante criterios estrictos de inclusión para garantizar la seguridad y la eficacia, y se debería tener en cuenta y respetar los condicionantes éticos pertinentes que implica el cambio del tratamiento.

Por último, los investigadores aclaran que estas medidas de reducción del coste sólo pueden realizarse una sola vez dado que, tras la puesta en marcha de los cambios de tratamiento, no se pueden aplicar nuevas medidas para abaratar todavía más los costes de dichos cambios, a menos que se introduzcan nuevas estrategias como la sustitución de los medicamentos de referencia por los correspondientes genéricos que puedan ir incorporándose al mercado.

Los resultados de dicho análisis subrayan también la importancia de comunicar a los pacientes los motivos por lo que se les cambia de tratamiento sin ningún motivo clínico aparente. De lo contrario las soluciones economicistas, adoptadas sin un debido diálogo y consenso, aumentarán la desconfianza del paciente hacia su médico y ahondarán más la brecha que se abre entre los que toman las decisiones en los centros hospitalarios y los pacientes.

Fuente: Elaboración propia (gTt-VIH).
Referencia: Clotet B. Switching strategies and ARV treatment costs. 12th European Meeting on HIV&Hepatitis. Treatment Srategies & Antiviral Drug Resistance. Barcelona. Spain, 26-28 March 2014.

Llibre JM, Cardona G, Santos JR. Antiretroviral Switch Strategies for Lowering Costs of Therapy. 48-Week Cost-efficacy Analysis. 21st Conference on Retroviruses and Opportunistic Infections (CROI), Boston, 2014, abstract 613.

Llibre JM, Cardona G, Santos JR, et al. Antiretroviral treatment switch strategies for lowering the costs of antiretroviral therapy in subjects with suppressed HIV-1 viremia in Spain. ClinicoEconomics and Outcomes Research 2013:5 215–221.

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