Respuesta discordante a la TARGA y progresión a sida

Juanse Hernández
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La indetectabilidad viral es un factor clave para reducir el riesgo de desarrollar nuevas enfermedades definidoras de sida en los diagnósticos tardíos

Según los resultados de un estudio publicado en la edición del 1 de febrero de la revista The Journal of Infectious Diseases, en aquellas personas con VIH con recuentos bajos de células CD4 en el momento de iniciar el tratamiento, el objetivo de la terapia antirretroviral de gran actividad (TARGA), para reducir el riesgo de desarrollar nuevas enfermedades definidoras de sida, sería alcanzar, y mantener, la indetectabilidad viral. La investigación muestra que, si bien es cierto que aquellos pacientes que experimentan aumentos rápidos de CD4 tienen un riesgo menor de contraer dichas enfermedades que las personas cuya respuesta inmunitaria es más lenta, esta diferencia parece reducirse después de seis meses, siempre y cuando la carga viral permanezca indetectable.

Un tasa elevada y significativa de personas con VIH reciben su diagnóstico con un recuento de CD4 inferior a 350 células/mm3 e incluso por debajo de 200 células, lo que supone un estadio de inmunosupresión grave. Por ejemplo, en España, a tenor de los datos del Ministerio de Sanidad, Política Social e Igualdad, de los 2.264 nuevos casos de infección por VIH notificados en 2009 por las 15 comunidades autónomas que comunican datos de forma oficial, un 50,2% fueron diagnósticos tardíos, lo que significa que estas personas son candidatas a iniciar de forma inmediata el tratamiento antirretroviral.

Este panorama suscita una especial preocupación, dado que cuanto más bajo es el recuento de CD4 de una persona con VIH en el momento de empezar la terapia, mayor es la probabilidad de tener una respuesta discordante (recuperación lenta de CD4 a pesar de alcanzar la indetectabilidad viral) y de que los resultados generales sean más modestos.

Los estudios que evalúan los mecanismos y las consecuencias de la respuesta discordante al tratamiento antirretroviral han sido escasos y, en general, se han centrado en los primeros 6 o 12 meses tras el inicio de la TARGA. Como consecuencia de ello, los especialistas de VIH difieren en el abordaje y el manejo de los pacientes cuyos recuentos de CD4 aumentan de forma lenta: mientras que algunos médicos prefieren no introducir modificaciones en el tratamiento cuando se trata de una pauta completamente supresora, otros se decantan por cambiar o añadir fármacos con el fin de mejorar la respuesta inmunitaria.

Con el fin de determinar el riesgo de progresión de la enfermedad en personas respondedoras discordantes y mejorar la toma de decisiones terapéuticas en tales pacientes, un equipo de investigadores del Centro Médico Universitario Hamburg-Eppendorf en Hamburgo (Alemania) examinó los datos del Estudio de Cohorte del Centro Epidemiológico Alemán de la Infección por VIH. De las 14.433 personas incluidas en la cohorte, los investigadores identificaron 1.318 pacientes que empezaron el tratamiento por primera vez con recuentos de CD4 inferiores a 200 células/mm3 y que lograron alcanzar y mantener la carga viral indetectable (<50 copias/mL).

El equipo de expertos repartió a los pacientes en dos grupos, en función del tiempo empleado hasta conseguir un aumento considerable de células CD4: los respondedores inmunitarios (n= 837; 64%), aquellos que alcanzaron y mantuvieron un recuento de CD4 por encima de 200 células/mm3 en los primeros 6 meses; y los respondedores discordantes (n= 481; 67%), aquellos que no lograron tal resultado. En este último grupo, se incluyeron 99 pacientes que tuvieron recuentos de CD4 persistentemente bajos transcurridos más de dos años tras el inicio del tratamiento.

A lo largo del estudio, se produjeron 42 nuevas enfermedades definidoras de sida. La incidencia de dichas enfermedades fue más elevada durante los primeros 6 meses tras el comienzo de la TARGA, independientemente de si un paciente era respondedor inmunitario o discordante. Con todo, en el grupo de respondedores discordantes, la tasa de nuevas enfermedades definidoras de sida fue más de tres veces más elevada que la observada en los respondedores inmunitarios.

No obstante, la tasa de incidencia de dichas enfermedades disminuyó un 65% por año en las personas con respuesta discordante y un 40%, en los pacientes con respuesta inmunitaria. En el segundo año tras el inicio del tratamiento, el número de nuevas enfermedades definidoras de sida fue muy reducido en ambos grupos y la diferencia entre respondedores discordantes e inmunitarios se equiparó.

En sus conclusiones, los investigadores afirman que estos datos son esperanzadores: “Los datos procedentes de una gran cohorte multicéntrica muestran que el riesgo de desarrollar nuevas enfermedades definidoras de sida disminuye de forma sustancial tras los primeros seis meses de supresión viral completa, independientemente de los indicadores numéricos de reconstitución inmunitaria”. Y añaden: “Nuestros resultados indican que los recuentos de CD4 tienen un uso limitado como marcador subrogado de riesgo absoluto de sida mientras se mantenga una supresión completa de la carga viral”.

Sin embargo, merece la pena destacar que existen otras afecciones, entre las que figuran enfermedades no definidoras de sida (como por ejemplo, ciertos tipos de cáncer), que afectan de forma desproporcionada a personas con VIH con recuentos persistentemente bajos de CD4. Por otro lado, dado que en el presente estudio la tasa global de incidencia de nuevas enfermedades definidoras de sida no fue demasiado elevada, es probable que el riesgo real pudiese ser más alto en la práctica clínica o en un estudio con un porcentaje de incidencia mayor.  

Con todo, los investigadores concluyen que los resultados de su análisis deberían alentar a los médicos a considerar la supresión completa de la carga viral como objetivo principal para los pacientes que reciben tratamiento anti-VIH, incluidos aquellos que empiezan la terapia en un estadio de inmunodeficiencia avanzada.

Fuente: Aidsmeds / Elaboración propia.
Referencia: Zoufaly A, An der Heiden M, Kollan C, et al. Clinical Outcome of HIV-Infected Patients with Discordant Virological and Immunological Response to Antiretroviral Therapy. J Infect Dis. 2011; 203(3): 364-371.

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