Hacia un manejo óptimo de la coinfección

Juanse Hernández
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Un panel de expertos actualiza las recomendaciones para el tratamiento del VHC en personas con VIH

En los últimos años, varias han sido las recomendaciones que se han publicado para el manejo de la coinfección por VIH/VHC. Dado que actualmente se dispone de nuevos datos e información relevante en este campo, un panel internacional de expertos en coinfección ha publicado en la edición de 31 de mayo de AIDS una actualización a 2007 de las recomendaciones para tratar la hepatitis C crónica en personas con VIH.

Los expertos, encabezados por el español Vicente Soriano del Hospital Carlos III de Madrid, identificaron once áreas en las que se necesitaban particularmente nuevas recomendaciones; éstas son: manejo de personas con niveles normales de AST/ALT persistentes; cuándo y cómo evaluar la fibrosis hepática; factores pronósticos de respuesta a la terapia anti-VHC en personas coinfectadas; dosificación óptima de interferón pegilado (IFN-PEG) y ribavirina (RBV); duración de la terapia anti-VHC; tratamiento de los no respondedores y/o recidivantes; cuidado de las personas con enfermedad hepática terminal; tratamiento de la infección aguda por VHC en personas con VIH; manejo de las personas con múltiples virus hepáticos; interacciones entre los medicamentos para el VHC y los fármacos antirretrovirales; y hepatoxicidad de los fármacos antirretrovirales.

Entre los aspectos más relevantes de estas once áreas, destaca la actualización respecto a la dosificación y duración óptimas de la terapia. Según los expertos, una buena adhesión y una dosificación y duración adecuadas de la terapia son necesarias para obtener los mejores resultados posibles del tratamiento.

Los autores afirman que la exposición adecuada a RBV es “crucial para maximizar las respuestas a la terapia anti-VHC” y que la dosificación basada en el peso (1.000mg/día para <75kg y 1.200mg/día para >/= 75kg) parecer maximizar la eficacia y minimizar la toxicidad. Para tratar la anemia, un efecto secundario asociado al uso de RBV, “se debería fomentar” el uso de eritropoyetina, y “evitar” el uso de AZT. Por lo que respecta a IFN-PEG, se ha estudiado el uso de altas dosis en personas coinfectadas, pero hasta ahora los resultados no son concluyentes. Por consiguiente, el panel recomienda la misma dosis estándar utilizada para personas que sólo tienen VHC: 180 mcg/semana de IFN-PEG alfa-2a o 1,5 mcg/kg/semana de IFN-PEG alfa-2b. Los autores continúan recomendando 48 semanas de terapia para los pacientes coinfectados independientemente del genotipo del VHC. Sin embargo, reconocen que 24 semanas podrían ser adecuadas para pacientes con los genotipos 2 o 3 y que las personas con genotipos 1 o 4 que responden lentamente “podrían beneficiarse de cursos prolongados (60-72 semanas) de terapia”.

Los investigadores revisaron varios factores que predicen la respuesta al tratamiento de la hepatitis C, la mayoría de los cuales (edad, sexo, raza, índice de masa corporal, carga viral del VHC, genotipo viral, grado de fibrosis o esteatosis) son los mismos para personas coinfectadas y monoinfectadas con VHC. No obstante, parece que algunos factores adicionales se asocian con una respuesta pobre en personas coinfectadas, entre los que se incluyen recuentos más bajos de células CD4 y cargas virales del VIH más altas. La resistencia a la insulina es motivo de particular preocupación dada su asociación con ciertos medicamentos antirretrovirales.

Tanto en personas monoinfectadas con VHC como coinfectadas con VHC/VIH, el mejor factor pronóstico positivo de respuesta viral sostenida (RVS) es la respuesta viral rápida (RVR), o lo que es lo mismo indetectabilidad de la carga viral de la hepatitis C a la semana 4 del tratamiento.

Al contrario, las personas que no consiguen la indetectabilidad o al menos una reducción de 2log10 de la carga viral del VHC a la semana 12, o que todavía tienen carga viral del VHC detectable a la semana 24 tienen muy pocas posibilidades de conseguir una RVS (factor pronóstico negativo) y se les debería aconsejar interrumpir el tratamiento.

Un número cada vez mayor de personas coinfectadas ya han sido tratadas con terapias basadas en interferón sin conseguir una RVS. Sin embargo, tratar de nuevo a personas coinfectadas no respondedoras o recidivantes todavía no se ha estudiado adecuadamente.

Las personas coinfectadas que previamente recibieron terapia subóptima (IFN estándar, duraciones cortas de tratamiento, dosis bajas de ribavirina, monoterapia con interferón, interrupción prematura por efectos secundarios) podría ser tratadas de nuevo con la mejor terapia estándar actual. Los autores hacen notar que la RVS es poco habitual en las personas que fueron verdaderos no respondedores o recidivantes a la terapia óptima anterior, pero añaden que incluso una terapia que fracasa o una monoterapia de mantenimiento a largo plazo con interferón podría ayudar a retrasar la progresión de la enfermedad hepática.

También sugieren que los nuevos agentes para la hepatitis C en investigación, entre los que se incluyen nuevos tipos de interferón y fármacos antivirales dirigidos a dianas concretas como por ejemplo los inhibidores de la proteasa y la polimerasa del VHC, podrían mejorar los resultados. Para tal fin, los investigadores afirman que: “Se deberían priorizar los ensayos que examinan la eficacia y la seguridad en personas coinfectadas, sin tener que esperar los resultados finales de los ensayos de Fase III que se llevan a cabo con personas monoinfectadas con VHC”. Una reivindicación afín a la expuesta en la Declaración de Sitges por un grupo internacional de más de 40 activistas, médicos, investigadores, miembros de agencias reguladoras y representantes de compañías farmacéuticas, en la que solicitan que los estudios de los nuevos agentes para la hepatitis C en personas coinfectadas deberían realizarse al final de la Fase IIb de la investigación (véase La Noticia del Día 14/05/07).

Por lo que respecta a la evaluación del estado de fibrosis, los autores afirman que en los últimos años se han propuesto varios métodos no invasivos como alternativa a la biopsia hepática, entre los que se incluyen los marcadores biomédicos y los análisis de imagen. Estos nuevos métodos funcionan bien a la hora de diagnosticar ausencia de fibrosis o fibrosis moderada frente a la fibrosis grave o cirrosis, que es la información que se requiere para guiar la toma de decisiones terapéuticas. Estos tests tienen menos posibilidades de distinguir entre estadios histopatológicos, pero el panel considera esta información irrelevante.

Y concluyen: “Una biopsia hepática no se obligatoria a la hora de considerar el tratamiento de la infección crónica por VHC”. “Una combinación de métodos no invasivos para evaluar la fibrosis hepática predice con exactitud la fibrosis hepática en la mayoría de los casos.”

Por último, el panel discute las interacciones entre los medicamentos anti-VHC y anti-VIH y la hepatotoxicidad de la terapia antirretroviral.

Tanto ddI como RBV pueden causar acidosis láctica, pancreatitis y cirrosis descompensada; por consiguiente, esta combinación “no debería utilizarse nunca”. Puesto que AZT puede causar las mismas deficiencias sanguíneas que RBV (anemia) e IFN (neutropenia), el panel recomienda que AZT debería “evitarse de ser posible”.

Los investigadores apuntan que varios medicamentos antirretrovirales afectan al hígado de diferente manera. Algunos análogos de nucleósido, especialmente ddI y d4T, pueden causar toxicidad mitocondrial (lo que podría producir esteatosis hepática); el no análogo nevirapina puede provocar reacciones de hipersensibilidad pudiendo afectar al hígado; y algunos inhibidores de la proteasa pueden provocar directamente lesiones hepáticas. A pesar de estas preocupaciones, el panel concluye que los beneficios de la terapia antirretroviral superan a los riesgos y apuntan que muchos estudios han mostrado tasas bajas de mortalidad asociada al hígado en personas coinfectadas que toman TARGA.

“Dado que la inmunosupresión grave acelera la progresión a fibrosis hepática asociada al VHC, podría ser conveniente empezar TARGA sin demoras innecesarias en personas coinfectadas e incluso considerar el inicio temprano del tratamiento”, señalan los autores. Y concluyen: “La elevación del ARN del VIH en plasma parece ser responsable en gran medida del curso acelerado de la fibrosis hepática en personas coinfectadas, y por lo tanto, el tiempo que se está tomando una TARGA exitosa se ha mostrado que protege de la progresión rápida a fibrosis hepática”.

Fuente: Aidsmap / Elaboración propia
Referencia: Soriano V et al. Care of patients coinfected with HIV and hepatitis C virus: 2007 updated recommendations from the HCV-HIV International Panel.AIDS 21: 1073-1089, 2007.

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