Incremento de ALT tras la suspensión de lamivudina en personas coinfectadas por VIH y VHB

Francesc Martínez
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El valor de esta transaminasa en el momento de la interrupción no constituye un factor de riesgo

El control de las enzimas hepáticas puede ser complicado en personas coinfectadas por VIH y el virus de la hepatitis B (VHB), ya que las causas que pueden estar detrás de la elevación de una de estas enzimas pueden ser múltiples. La terapia antirretroviral puede producir elevaciones de las transaminasas tanto por su eficacia –que puede generar el síndrome inflamatorio de reconstitución inmunitaria, con alteraciones en las enzimas hepáticas- como por la hepatotoxicidad de alguno de los fármacos que se están tomando. Otras posibles razones son el consumo de alcohol o un rebrote del VHB (por la pérdida de efectividad de alguno de los fármacos que se está recibiendo para controlar el virus o por la interrupción del tratamiento).

Para ayudar a esclarecer cómo puede afectar la suspensión de la terapia anti-VHB a los valores de las transaminasas y, por lo tanto, al estado del hígado, un estudio llevado a cabo en Suiza y publicado en la edición de enero de HIV Medicine ha realizado un análisis retrospectivo de personas coinfectadas por VIH y VHB que tomaron lamivudina (3TC, Epivir®) durante un mínimo de 4 semanas y que, posteriormente, interrumpieron el tratamiento. Los registros evaluados abarcaron desde enero de 1988 hasta abril de 2004. Lamivudina es un fármaco eficaz frente al VIH y el VHB, por lo que suele ser utilizado en casos de coinfección, hecho que también sucede con tenofovir (Viread®) o emtricitabina (Emtriva®). Un 42% de los pacientes que formaron parte del estudio estaba, además, infectado por el virus de la hepatitis C (VHC).

Las mediciones efectuadas incluyeron los valores de la transaminasa alanina aminotransferasa (ALT), carga viral del VIH, recuento de CD4 y los fármacos tomados durante los 6 meses siguientes a la interrupción del tratamiento con lamivudina.

Se utilizó la definición del Grupo de Ensayos Clínicos sobre el Sida (ACTG, en sus siglas en inglés) para clasificar las elevaciones en grado 1 (ALT 1,25-2,5 veces el límite superior de normalidad [LSN]), grado 2 (ALT 2,5-5,0 veces el LSN), grado 3 (ALT 5-10 veces el LSN) y grado 4 (>10 veces el LSN). Se consideró hepatotoxicidad moderada un incremento de ALT de grados 1 y 2, y grave uno de grados 3 y 4. Asimismo, se definió brote hepático como una elevación abrupta de los niveles de ALT hasta valores superiores a 200 UI/L o a 5 veces el LSN.

Un total de 255 personas suspendió la terapia con lamivudina 363 veces (algunas interrumpieron el tratamiento más de una vez). De éstas, ciento nueve –que lo suspendieron en 147 ocasiones–  tenían un seguimiento registrado tras la interrupción de 6 meses y fueron seleccionables para el presente análisis.

Se contabilizaron incrementos de ALT en 42 ocasiones (29%). La mediana del incremento de esta transaminasa fue de 90 UI/L (rango intercuartil 45-152 UI/L). Tres incrementos (2%) fueron de grado 3, y cinco (3,4%) de grado 4.
Veintidós incrementos se dieron en 88 interrupciones del tratamiento con 3TC (25%) en los que las personas tenían niveles basales de ALT normales, mientras que en el caso de aquéllas con ALT basal elevada se produjeron 20 incrementos en 59 suspensiones de la terapia con lamivudina (34%). De este modo, no existió una relación entre el riesgo de experimentar incrementos de ALT y los niveles basales de la transaminasa (cociente de probabilidades [CR]: 1,58; p= 0,22).

Un total de 63 interrupciones del uso de 3TC tuvo lugar en 40 personas coinfectadas por VIH, VHB y VHC, de las que seis (19%) con niveles basales de ALT normales y 10 (31%) con estos niveles elevados experimentaron un incremento de los valores de la transaminasa.

Un 4% de las personas del estudio experimentó brotes hepáticos tras 5-6 semanas de la interrupción del tratamiento con lamivudina. Tres presentaron hepatitis fulminante (fracaso hepático agudo grave), y una (0,7%) murió por fracaso hepático.

En un análisis univariable, se descartó la influencia sobre el riesgo de experimentar elevaciones de ALT de la edad, el sexo, el pertenecer a un grupo más vulnerable a la transmisión del VIH, el recuento de CD4, la duración de la terapia antirretroviral o con lamivudina o el inicio de un nuevo tratamiento anti-VIH.

Los autores destacaron que los brotes hepáticos no parecen ser consecuencia del síndrome inflamatorio de reconstitución inmunitaria, dado que, en muchos casos, no se había experimentado el incremento repentino de CD4 necesario para que ocurra dicho fenómeno. También hicieron un llamamiento a un mayor control y monitorización de los cambios en los valores de las transaminasas tras la interrupción del tratamiento con fármacos que sean activos frente al VHB en personas coinfectadas por VIH y VHB. De esta forma, se podría detectar rápidamente cualquier reactivación de la hepatitis.

Asimismo, se mencionó en el estudio la necesidad de tratar con, al menos, dos fármacos anti-VHB los brotes hepáticos acaecidos tras la interrupción de un fármaco activo frente a este virus para prevenir un posible fracaso hepático.

Además, debería tenerse en cuenta que el empleo de fármacos activos frente al VHB en casos de profilaxis pre-exposición (PPrE) o post-exposición (PPE) en poblaciones con alta prevalencia de infección por este virus podría desencadenar elevaciones de ALT tras la interrupción de la profilaxis en algunas personas con VHB.

Fuente: HIVandHepatitis.com.
Referencia: Bellini C, Keiser O, Chave J-P, et al (Swiss HIV Cohort study team). Liver enzyme elevation after lamivudine withdrawal in HIV-hepatitis B virus co-infected patients: the Swiss HIV Cohort Study. HIV Medicine. Jan 2009; 10(1): 12-18.

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