Antirretrovirales y riesgo de diabetes

Joan Tallada
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El estudio D:A:D favorece a nevirapina y perjudica a estavudina

La toma de estavudina (d4T) eleva el riesgo de desarrollar diabetes mellitus, según los datos obtenidos en la cohorte internacional D:A:D presentados en el VIII Congreso Internacional sobre Terapia Farmacológica de la Infección por VIH, celebrado en Glasgow, Reino Unido. También, aunque en menor medida, lo hacen AZT y ddI. Otros factores que se relacionan con un mayor riesgo son tener lipodistrofia y lípidos alterados. Por el contrario, nevirapina y, sorprendentemente, ritonavir parecen asociarse con la protección frente a la diabetes.

Si bien es cierto que las ocasiones en que se prescribe d4T hoy día en países desarrollados son limitadas, su presencia es frecuente en las dosis combinadas que se han generalizado en países en desarrollo.

La cohorte D:A:D (conocida por haber arrojado datos que asocian la mayor duración de la terapia antirretroviral con el infarto de miocardio) alcanza hoy día a 33.389 personas con VIH de 11 cohortes. Para llevar a cabo este análisis, el equipo del D:A:D definió diabetes mellitus como o bien tener unos niveles de glucosa en plasma obtenido en ayunas por encima de los 7 mmol/L (126 mg/dL) en al menos dos mediciones consecutivas o bien haber iniciado terapia antidiabética que incluya dieta, insulina, y fármacos orales.

Los especialistas identificaron a 952 personas con diabetes cuando se incluyeron en el estudio D:A:D, y fueron descartadas. Entre las 32.437 restantes, 745 desarrollaron diabetes durante el periodo de seguimiento de 130.148 persona-años. Estos datos suponen una incidencia de 5,72 casos por 1.000 persona-años de seguimiento.

El análisis estadístico ajustado por edad, sexo, índice de masa corporal, raza, tabaquismo, año calendario y cohorte original (de las 11 que componen D:A:D) determinó que la exposición acumulada a d4T elevó el riesgo de diabetes 1,19 veces por año (p=0,0001), la exposición a AZT lo elevó a 1,06 veces por año (p=0,0003), y la exposición a ddI, a 1,06 veces por año (p=0,008). Por el contrario, tomar ritonavir hizo descender la posibilidad de un diagnóstico de diabetes en un 6% por año de empleo (p=0,02), y tomar nevirapina lo hizo un 11% por año (p=0,0003). Incluso después de ajustar para otros factores de riesgo de la diabetes (colesterol total, triglicéridos, lipoatrofia, lipohipertrofia, edad, sexo e índice de masa corporal), tomar d4T seguía potenciando el riesgo de diabetes.

El D:A:D también confirmó factores de riesgo tradicionales de la diabetes en personas con VIH, como ser varón, tener un mayor índice de masa corporal, la raza negra, haber sido usuario de drogas y un año calendario más precoz. El hábito de fumar tabaco activo redujo de modo marginal y sin significación estadística la nueva aparición de diabetes. En cambio, no hubo ningún impacto del nadir de CD4  ni de la duración de la infección por VIH en la diabetes.

Durante la presentación de estos resultados para el estudio D:A:D, Stephane de Wit, del Hospital St. Pierre de Bruselas, Bélgica, observó que la incidencia de diabetes en esta cohorte colectiva es algo menor que otras cohortes de VIH, tal vez por diferencias en las dietas y los factores sociodemográficos. En cambio, la asociación de d4T con un daño en la sensibilidad a la insulina confirma otros análisis como el del estudio MACS.
 
De Wit sugirió tres hipótesis para explicar por qué los inhibidores de la proteasa (IP) no elevaron el riesgo de diabetes, como se podría esperar de investigaciones anteriores. Primero, el empleo de IP más recientes y menos tóxicos podría explicar parcialmente tanto el efecto de año calendario como el débil efecto protector de ritonavir. En segundo lugar, la diabetes mellitus podría representar la “punta del iceberg” de un metabolismo de la glucosa trastornado; de hecho, la incidencia de la intolerancia a la glucosa podría ser superior con IP que sin ellos en el D:A:D, pero el análisis cuyos resultados comentamos no incluía la intolerancia a la glucosa entre los elementos a considerar. Y tercero, el peso de los IP en el conjunto de la resistencia a la insulina podría ser pequeño en comparación con el de la lipodistrofia.
 
Fuente: NATAP
Referencia: De Wit S et al. 8th International Congress on Drug Therapy in HIV Infection, November 12-16, 2006, Glasgow. Abstract PL9.5.

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