Más datos sobre los descensos inesperados de CD4 con tenofovir y ddI

Xavier Franquet
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En Europa se desaconsejó esta combinación hace algo más de un año

Los investigadores españoles Vicente Soriano y Pablo Barreiro del Hospital Carlos III de Madrid publican en la edición del 10 de abril de The Journal of Antimicrobial Chemotherapy un artículo que da cuenta de las consecuencias de la interacción entre tenofovir (Viread®, Truvada®) y ddI (Videx®, didanosina) y especialmente de los inesperados descensos de linfocitos CD4 que se pueden experimentar al tomar ambos fármacos juntos, incluso cuando se ajusta la dosis de ddI reduciéndola de 400mg a 250mg.

Ya en 2002 cuando tenofovir empezaba a llegar a las farmacias de los hospitales europeos las farmacéuticas Gilead Science y Bristol-Myers Squibb propietarias de tenofovir y ddI respectivamente advirtieron de que la toma conjunta de estos fármacos aumentaba los niveles de ddI de forma muy significativa (40-60% aproximadamente), lo que incrementaba el riesgo de experimentar toxicidad asociada a la dosis de este fármaco, como pancreatitis o neuropatía periférica (véanse La Noticia del Día 10/05/02 y 05/11/02). El asunto se resolvió entonces recomendando reducir la dosis de ddI.

Tres años más tarde, en marzo de 2005, dichas compañías enviaron una carta a los médicos europeos en la que recomendaban que no se combinaran ambos fármacos, especialmente en pacientes con carga viral alta y recuento bajo de células CD4 (véase La Noticia del Día 04/03/05). En caso de que la combinación fuera estrictamente necesaria, la nota advertía de que los pacientes deberían ser “vigilados cuidadosamente para evaluar la eficacia y la aparición de reacciones adversas relacionadas con ddI”.

Además de la toxicidad, desde 2002 se ha ido informando también de casos en los que la combinación de tenofovir y ddI, incluso con la dosis de éste último reducida, resultaba en una falta de eficacia del tratamiento.Y se empezaron a ver casos de personas cuyos recuentos de CD4 disminuían paradójicamente, incluso mientras la carga viral permanecía indetectable.

Ahora el trabajo de Soriano y Barreiro ofrece más datos sobre este fenómeno que según sus hallazgos se atribuiría a una interferencia que lleva a la activación intracelular de ambos fármacos y al bloqueo de la purina nucleósido fosforilasa. La deficiencia de esta enzima se asocia a fallos en la inmunidad de los linfocitos T. Las células CD4 son un tipo de linfocitos T.

Según cuentan en su artículo, se han registrado descensos de CD4 en pacientes que tomaban tenofovir más ddI, incluso en aquellos que empezaron con la dosis reducida (250mg) de ddI. En sus observaciones han visto que estos descensos eran más pronunciados en ciertas circunstancias:

En regímenes de simplificación respecto a regímenes iniciales. Lo que puede deberse a que cuando se empieza tratamiento el aumento de CD4 se debe en primer lugar a la caída de la carga viral, mientras que en los regímenes de simplificación la carga viral ya es indetectable.

En pacientes con recuentos de CD4 altos al inicio de esta combinación. No hay una explicación clara para ello, pero podría ser debido a que cuanto mayor es el número de CD4 más fácil resulta detectar un descenso absoluto.

En pacientes que toman dosis altas de ddI. La toxicidad mitocondrial que produce ddI podría ser también una de las causas del descenso de CD4, y las dosis más altas de ddI son más tóxicas.

En pacientes con poco peso, que podrían alcanzar concentraciones mayores de ddI.

Si el tercer fármaco es un análogo de nucleósido en lugar de un no análogo. Puesto que todos los análogos de nucleósido pueden producir toxicidad mitocondrial.

En resumen, la combinación de tenofovir más ddI puede producir toxicidades inesperadas por dos mecanismos diferentes: potenciando las toxicidades mitocondriales mediadas por ddI (pancreatitis, aumento de glucosa y/o de lactato en sangre); y por el efecto inhibitorio de la purina nucleósido fosforilasa causado por tenofovir, que puede producir por ejemplo la depleción de linfocitos CD4.

Fuente: Elaboración propia.
Referencia: Barreiro and Soriano. Suboptimal CD4 gains in HIV-infected patients receiving didanosine plus tenofovir. The Journal of Antimicrobial Chemotherapy. April 10, 2006.

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