Especial EACS 2007: Nuevas tendencias en tratamientos

El equipo de gTt
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  • Una ceremonia inaugural insulsa

  • Empezar el tratamiento antes, pero, ¿cuándo?

  • Factores que predicen el éxito virológico de Kaletra en monoterapia

  • Escalado de dosis al comenzar efavirenz para prevenir los efectos adversos iniciales

Una ceremonia inaugural insulsa

Laia Ruiz y Joan Tallada

Ayer se celebró el acto de apertura de la XI Conferencia Europea del SIDA. El actual presidente de la Sociedad Clínica Europea del SIDA, Josep Maria Gatell, dio la bienvenida con un repaso de la historia de la conferencia, actualmente una de las más importantes, aunque sólo sea por el número de delegados: cerca de 4.000. Después de los discursos de bienvenida correspondientes con una lista de agradecimientos que parecía no tener fin, se presentaron brevemente tres temas con éxito desigual.

  • Una ceremonia inaugural insulsa
  • Empezar el tratamiento antes, pero, ¿cuándo?
  • Factores que predicen el éxito virológico de Kaletra en monoterapia
  • Escalado de dosis al comenzar efavirenz para prevenir los efectos adversos iniciales

Una ceremonia inaugural insulsa

Laia Ruiz y Joan Tallada

Ayer se celebró el acto de apertura de la XI Conferencia Europea del SIDA. El actual presidente de la Sociedad Clínica Europea del SIDA, Josep Maria Gatell, dio la bienvenida con un repaso de la historia de la conferencia, actualmente una de las más importantes, aunque sólo sea por el número de delegados: cerca de 4.000. Después de los discursos de bienvenida correspondientes con una lista de agradecimientos que parecía no tener fin, se presentaron brevemente tres temas con éxito desigual.

Matteo Zignol, miembro de la OMS especializado en tuberculosis (TB), repasó la actualidad sobre esta infección, sobre todo de los tipos más graves: la tuberculosis multirresistente (MDR-TB) y la extremadamente resistente (XDR-TB). Hoy por hoy, la TB es la primera causa de muerte de personas con VIH, sobre todo en países con escaso acceso a tratamientos. Rusia, China y la India son los países donde se diagnostican más casos de TB, aunque proporcionalmente afecta más al continente africano: más del 70% de personas con TB en el África subsahariana viven con VIH. Poco más: pese a la importancia del tema, ni los datos, que ya son conocidos, ni las escasas dotes comunicativas del ponente, contribuyeron a despertar una audiencia algo adormecida.

La siguiente ponencia trató sobre la necesidad de dar una respuesta global al VIH/SIDA. Joep Lange, uno de los médicos del star system del VIH más ubicuo, habló de la imposibilidad de conseguir el acceso universal a tratamientos sin la reducción significativa de nuevas infecciones: por mucho que queramos tratar a más gente, si no detenemos el ciclo de nuevos casos que se acumulan, no será viable alcanzar cifras de cobertura considerables. Por ello, dijo, es imprescindible reforzar el acceso a información y herramientas de prevención ya existentes y la búsqueda de nuevas opciones (vacunas, microbicidas, tratamiento de ITS, circuncisión y profilaxis oral). Aunque no es novedoso, no está mal reiterar un mensaje que todavía no ha calado con la amplitud necesaria.

La última en hablar fue la Secretaria del Plan Nacional sobre el SIDA de España, Teresa Robledo. Para la ocasión, Robledo se centró en los –según la perspectiva gubernamental– éxitos españoles en prevención, aunque no parece que los datos sobre el goteo ininterrumpido de las nuevas infecciones avale su optimismo. Robledo hizo un discurso plano, para salir del paso, en el que más que explicar su visión política sobre cómo abordar el VIH, si es que el Ministerio la tiene, se limitó a enumerar las áreas temáticas o grupos poblaciones a los que hay que prestar atención. Decepcionante.

Para redondear, los asistentes internacionales pudieron contemplar y escuchar un espectáculo de aire más o menos flamenco y gusto dudoso que se alargó en exceso. Se ve que los tópicos ya no se limitan sólo a los discursos.

Fuente: Elaboración propia.

Empezar el tratamiento antes, pero ¿cuándo?

Xavier Franquet

Hoy, en el primer día de sesiones y con un auditorio abarrotado, Jens Ludgren de la Universidad de Copenhagen (Dinamarca) ha abordado un tema de gran actualidad: el avance del inicio del tratamiento antirretroviral.

Existe un amplio consenso sobre la necesidad de revisar las recomendaciones sobre cuándo empezar el tratamiento. Muchos médicos, como Ludgren, creen de entrada conveniente acotar el margen de CD4 y sugerir al paciente que empiece cuando sus recuentos estén entre 300 y 350 células/mm3. En la actualidad, las vigentes directrices internacionales coinciden en que el momento de empezar el tratamiento está entre los 200 y los 350 CD4, con matices según los países.

Está claro que por debajo de 200 CD4 aumenta de forma significativa el riesgo de desarrollar infecciones oportunistas y otras enfermedades definitorias de SIDA, infinidad de datos lo apoyan. Sin embargo, el riesgo no desaparece repentinamente al superar esta cifra. Y es ahora, después de los resultados de varios estudios, cuando hay una mayor percepción de que en la horquilla 200-350 células/mm3 hay menos, pero hay cierto riesgo.

Si antes pesaban en un extremo de la balanza los problemas de tolerancia y toxicidad de los fármacos, la complejidad de las tomas, la posibilidad de desarrollar resistencia y agotar opciones (con lo que se justificaba una aproximación conservadora de retrasar el tratamiento hasta cerca de la barrera de las 200 células/mm3), ahora, con fármacos más tolerables, menor número de pastillas, pautas más cómodas de tomar y muchas más opciones en caso de resistencia, existe un consenso en que vale la pena minimizar los riesgos que se siguen dando en la horquilla de 200-350 CD4.

Lundgren ha resaltado la lección aprendida con los resultados del estudio SMART (véase La Noticia del Día 1/12/06) donde se vio un mayor riesgo de progresión de la infección en el brazo de interrupción del tratamiento en comparación con los participantes que permanecieron en TARGA, a pesar de que casi todos los participantes en el ensayo tuvieron recuentos de CD4 superiores a 200 células/mm3 durante el periodo de seguimiento.

Según la hipótesis que él plantea, la replicación del VIH produce un aumento de la inflamación y de la activación de la coagulación que contribuiría a aumentar el riesgo de episodios relacionados o no con SIDA. El uso de tratamiento antirretroviral, por su efecto sobre la replicación viral, reduciría este riesgo.

Para arrojar más luz sobre todo esto, Lundgren ha anunciado que se inicia un gran estudio de reparto aleatorio y con control en el que personas con más de 500 células/mm3 se repartirán en dos grupos. Un grupo iniciará tratamiento inmediatamente, mientras que otro lo retrasará hasta que descienda justo por debajo de 350 células/mm3. En una primera fase se incluirán 600 personas en cada brazo, número que posteriormente se ampliará a 2.000 participantes por grupo.

Ya en junio de este año, a raíz de la publicación de los resultados del estudio ATHENA (presentados por primera vez en la Conferencia de Retrovirus 2006), el Journal of Acquired Immune Deficiency Syndromes (JAIDS) publicó un editorial en el que se hacía un llamamiento a una reevaluación más amplia del momento ideal para iniciar terapia (véase Actualización en Tratamientos 14/06/07).

Fuente: Elaboración propia.
Referencia: Lundgren, J., “Should HIV Treatment Be Started Sooner?”, 11th European AIDS Conference. October 24-27, 2007. Madrid. Lecture.

Factores que predicen el éxito virológico de Kaletra en monoterapia

Juanse Hernández

Desde hace unos años, Laboratorios Abbott, propietario del inhibidor de la proteasa (IP) Kaletra® (lopinavir/ritonavir, LPV/r), está explorando a través de ensayos clínicos la posibilidad de que personas con VIH sin experiencia en el uso de antirretrovirales inicien terapia por primera vez únicamente con su IP potenciado. Para tal fin, se están realizando tres estudios basados en tres estrategias diferentes: monoterapia con LPV/r desde el inicio del tratamiento (estudio MONARK), simplificación de un régimen antirretroviral cualquiera a monoterapia con LPV/r (estudio OK), e inducción con un régimen concreto con LPV/r y en aquellos que consiguen carga viral indetectable, mantenimiento únicamente con este IP.

Durante la mañana de hoy miércoles se han presentado datos que arrojan un poco más de luz sobre cuáles son los factores que predicen una mejor respuesta virológica a LPV/r en monoterapia a partir de las personas que participaron en el estudio MONARK.

Este ensayo piloto, prospectivo, abierto y de distribución aleatoria compara la seguridad y eficacia de la monoterapia con LPV/r con un régimen estándar compuesto de efavirenz más AZT y 3TC en personas sin experiencia en el uso de medicamentos antirretrovirales. El criterio de valoración principal de este estudio fue la respuesta virológica, que se definió como una carga viral por debajo de las 400 copias/mL a la semana 24 y por debajo de las 50 copias/mL (indetectabilidad viral) a la semana 48.

El objetivo del analisis que se ha presentado en esta edición de la EACS fue determinar qué factores podrían predecir la respuesta virológica en el brazo de las personas que tomaron sólo LPV/r en el estudio MONARK.

Para ello, se tuvo muy en cuenta las características basales (al inicio del estudio) de los participantes, entre las que se incluyeron datos demográficos (edad, sexo), ARN del VIH, recuento de CD4, ADN de VIH, subtipo de VIH (subtipo B frente a subtipo no B), así como también alcanzar una respuesta virológica temprana.

En 2006, los investigadores del estudio MONARK informaron que menos personas del brazo que tomaba sólo LPV/r consiguieron reducir la carga viral por debajo de las 50 copias en comparación con aquellos que tomaban un régimen con tres fármacos (LPV/r + AZT/3TC) en el análisis ‘en tratamiento’ a las 48 semanas (84% frente a 98%, p=0,03). En esta ocasión, los investigadores han examinado los datos de las 53 personas que respondieron y las 13 que no respondieron a la monterapia con LPV/r para intentar explicar por qué esta novedosa estrategia no pudo alcanzar a un terapia con tres antirretrovirales.

De las 66 personas que se incluyeron en el análisis, 46 (70%) tenían el subtipo B del VIH (el predominante en Europa y América del Norte) y 20 (30%) otra cepa del VIH-1. Entre las personas con subtipo B, se observaron 6 fracasos (13%) y 40 respuestas (87%) a la monoterapia con LPV/r. Sin embargo, entre los que tenían un subtipo no-B se contabilizaron 7 fracaso (35%) y 13 respuestas (65%) al tratamiento con monoterapia.

Tanto las personas respondedoras como las no respondedoras comenzaron la monoterapia con LPV/r con cargas virales similares, que oscilaron entre los 4,38 y los 4,54log copias/mL, pero a la semana 1 tras el inicio del tratamiento, la media de la carga viral cayó 1,07log en las personas respondedoras frente a sólo 0,54log en las no respondedoras. En este momento, 8 respondedores (16%) y ningún no-respondedor tuvo una carga viral por debajo de 400 copias, y a la segunda semana, 25 respondedores (49%) y 2 no-respondedores (15%) tuvieron una carga viral por debajo de las 400 copias/mL.

El análisis multivariable mostró sólo dos factores que se asocian de forma independiente con la posibilidad de responder a la monoterapia con LPV/r, por un lado, una carga viral por debajo de las 400 copias/mL a la semana 4 y por otro, el subtipo B del VIH.

Pese a ello, 14 de 20 personas con virus no-B del VIH (70%) tuvieron una carga viral por debajo de las 400 copias/mL a la semana 4 en comparación con 27 de las 46 con subtipo B (59%). De hecho, el grupo con subtipo no-B tuvo un descenso mediano de la carga viral a la semana 4 de 2,24log frente a 1,91log en el grupo de subtipo B del VIH, una diferencia que fue estadísticamente significativa. Estos resultados sugieren que el subtipo no-B del VIH por sí mismo no predispone al fracaso con LPV/r en monoterapia.

El grupo no-B fue también más joven (mediana de 31 años frente a 40, p=0,016), incluyó a más mujeres (50% frente a un 17,4%, p=0,014), e informó de pérdida de al menos una dosis de LPV/r en las últimas dos visitas con más frecuencia que las personas que tenían el subtipo B (40% frente a 13%, p=0,022). Las personas con VIH-1 subtipo no-B tuvieron también peor adhesión que las personas con subtipo B en ocho de las nuevas visitas de seguimiento.

Según los autores, estos hallazgos relativos a la adhesión sugieren que la infección por VIH con subtipo no-B es un marcador de factores sociales o económicos que dificultan la toma de los antirretrovirales, incluso en monoterapia. De hecho, el estudio MONARK se ha desarrollado en Francia, Alemania, Italia, Polonia y España, donde muchas personas con subtipo no-B del VIH han emigrado de países más pobres y sus condiciones económicas y sociales son menos favorables.

Fuente: Elaboración propia / NATAP.
Referencia: Flandre, P., Delaugerre, C., Ghosn, J., et al., “Prognostic factors of virological success in antiretroviral-naive patients receiving LPV/r monotherapy in the MONARK trial”, 11th European AIDS Conference. October 24-27, 2007. Madrid. Abstract PS1.2.

Escalado de dosis al comenzar efavirenz para prevenir los efectos adversos iniciales

Núria Rodríguez

Uno de los trabajos que se presentan en esta conferencia en formato póster se centra en los problemas de tolerancia más destacados de efavirenz y en la propuesta de una estrategia para la reducción de la frecuencia e intensidad de los síntomas indeseables asociados al inicio de la terapia con este antirretroviral.

Bajo la premisa de que las altas concentraciones de efavirenz encontradas en plasma se relacionan directamente con el desarrollo de síntomas neuropsiquiátricos y anomalías del sueño, un equipo liderado por la Alicia Gutiérrez del Hospital Virgen del Rocío de Sevilla (España) ha ensayado la dosificación escalada del fármaco durante las dos primeras semanas de su administración.

Dicho estudio con diseño multicéntrico, de reparto aleatorio y doble ciego, evaluó la eficacia y la seguridad de efavirenz administrado en dosis progresivas frente a la dosificación estándar. Del total de las 115 personas inscritas en el estudio, 94 completaron por lo menos tres meses de seguimiento y fueron distribuidas en dos brazos. En el brazo A, 50 personas recibieron efavirenz en una dosificación progresiva y en el brazo B, 44 participantes tomaron efavirenz según la dosificación estándar desde el inicio. Las características basales de los participantes fueron similares en ambos brazos y se contabilizaron 7 abandonos en el primer brazo (A: 14%) y 13 en el segundo (B: 29,5%).

La presencia de anomalías neuropsiquiátricas y desordenes del sueño se evaluaron a través de cuestionarios específicamente diseñados. Durante la primera semana de tratamiento, el 40,8% de los participantes del brazo A experimentó mareos mientras que en el brazo B, este síntoma se presentó en un 61,5% de los participantes. La frecuencia en la sensación de resaca fue del 26,5% en el brazo A frente al 48,7% referida en el brazo B.

Se realizaron análisis en los que se tomaron mediciones de carga viral y de los recuentos de células CD4. Según un análisis de intención de tratar en el brazo A, la media del incremento de CD4 fue de 107,8 cel/mm3  y el 61,8% alcanzó una carga viral indetectable. En el brazo B, la media de incremento de CD4 fue de 115,3 células/mm3 y el 53,6% logró la indetectabilidad de la carga viral. Estas diferencias no obtuvieron una significación estadística.

En conclusión, los resultados del estudio demuestran que la dosificación escalada de efavirenz es eficaz y los datos derivados del ensayo de esta estrategia la proponen como una alternativa viable para la reducción de los efectos neurológicos asociados al fármaco.

Fuente: Elaboración propia.
Referencia: Gutiérrez, A., “Pilot Study of the Frequency and Intensity of Adverse Effects Using Progressive Dosage of Efavirenz versus convencional”, 11th European AIDS Conference. October 24-27, 2007. Madrid. Abstract P7.3/01.

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