¿Con qué combinación de fármacos empezar el tratamiento del VIH?

Xavier Franquet
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Las nuevas recomendaciones de Europa y EE UU muestran algunas divergencias

Con la reciente aprobación, en los últimos años, de nuevos antirretrovirales de clases ya existentes y de otros con novedosos mecanismos de acción, el panorama del tratamiento antirretroviral está viviendo una revolución. El reto consiste ahora en cómo combinar mejor los nuevos con los antiguos fármacos y cómo secuenciarlos en el tiempo para que las personas con VIH obtengan una terapia muy eficaz y que dé la mayor calidad y esperanza de vida posibles.

Si bien la mayor cantidad de fármacos disponibles permite un mayor número posible de combinaciones –lo que ayuda a individualizar el tratamiento–, también es cierto que las recomendaciones generales sólo pueden hacerse con los resultados en la mano de grandes estudios llevados a cabo en las mejores condiciones de objetividad. El ensayo prospectivo, de reparto aleatorio y con control es, hoy por hoy, la mejor herramienta para poder comparar tratamientos y determinar la eficacia y seguridad de los distintos regímenes posibles.

En los últimos años, los resultados de dicho tipo de estudios -que han valido la aprobación y la extensión de la indicación a los nuevos antirretrovirales- han empezado a dibujar un escenario diferente, que viene a reflejarse en las nuevas recomendaciones que emiten los grupos de expertos a los que se les confía la labor de redactar directrices oficiales para el tratamiento del VIH.

En este sentido, la última versión de las Directrices sobre el Uso de Agentes Antirretrovirales en Adultos y Adolescentes con infección por VIH, que elabora un panel del Departamento de Salud y Servicios Humanos de EE UU (DHHS, en sus siglas en inglés) y que se hizo pública el pasado día 1 de diciembre, incluye nuevas propuestas terapéuticas para el inicio del tratamiento del VIH.

Según este grupo de expertos, “el número creciente de datos de ensayos clínicos que se han ido generando en los últimos años ha permitido una mayor distinción entre la eficacia virológica y la seguridad de diferentes combinaciones”. Por ello, en vez de recomendar antirretrovirales por separado para que luego sean combinados entre sí, ahora el panel aconseja combinaciones enteras.

Éstas se clasifican como ‘preferentes’, ‘alternativas’, ‘aceptables’, ‘regímenes que pueden ser aceptables pero sobre los que se necesitan más datos” y “regímenes que deben usarse con precaución”.

De acuerdo con los resultados del estudio STARTMRK (véase La Noticia del Día 17/09/2009), la combinación de raltegravir (Isentress®) más tenofovir/emtricitabina (Truvada®) es clasificada como ‘preferente’.

Así,  en EE UU, los cuatro regímenes preferentes para el inicio del tratamiento del VIH son:
• Efavirenz/tenofovir/emtricitabina (Sustiva® + Truvada®, o Atripla®)
• Atazanavir potenciado con ritonavir + tenofovir/emtricitabina (Reyataz® + Norvir®  + Truvada®)
• Darunavir potenciado con ritonavir + tenofovir/emtricitabina (Prezista® + Norvir® + Truvada®)
• Raltegravir + tenofovir/emtricitabina (Isentress® + Truvada®)

Las combinaciones con lopinavir potenciado con ritonavir (Kaletra®), antes preferentes, pasan a partir de ahora a ser clasificadas como alternativas, excepto en el caso de las mujeres embarazadas, en que la terapia compuesta por  lopinavir/r más zidovudina/lamivudina (Combivir®) sigue siendo preferente para el comienzo de la terapia.

Según este panel de expertos un régimen alternativo es aquél que es eficaz y tolerado pero que tiene posibles desventajas en comparación con los preferentes, aunque recalca que un régimen clasificado así puede, perfectamente, ser el preferente para algunos pacientes.

En Europa, también este año se han actualizado las recomendaciones de tratamiento. Fueron presentadas el pasado mes de noviembre en Colonia (Alemania), en el transcurso de la X Conferencia de la Sociedad Clínica Europea del Sida (EACS, en sus siglas en inglés), y, a diferencia de las estadounidenses, siguen aconsejando los fármacos por separado para que sean combinados entre sí.

Contrariamente a lo que dicen sus colegas del otro lado del Atlántico, los europeos clasifican como alternativa la misma combinación con raltegravir que los estadounidenses elevan a preferente, pues consideran insuficientes los datos a 48 semanas del estudio STARTMRK, que le valieron la extensión de la indicación para su uso en pacientes sin experiencia previa en la toma de antirretrovirales. Los resultados a 96 semanas de este mismo ensayo, presentados en la 49 Conferencia Interciencias sobre Agentes Antimicrobianos y Quimioterapia (ICAAC, en sus siglas en inglés), que tuvo lugar el pasado mes de septiembre en San Francisco (EE UU), quizá puedan influir para que el cambio se refleje en futuras ediciones.

De todos modos, a efectos prácticos, el precio elevado de este nuevo antirretroviral podría ser un obstáculo para su prescripción generalizada en primera línea de tratamiento. Además, el hecho de que se administre dos veces al día también puede limitar su uso en este contexto.

En el caso de las combinaciones con lopinavir/r, los expertos europeos las mantienen como opciones recomendadas de entrada y no como alternativas, aunque sí se apunta que los resultados del estudio CASTLE (véase La Noticia del Día 28/10/2008) se saldan a favor de atazanavir por su mejor tolerabilidad [mejor perfil lipídico y gastrointestinal], y que los resultados del estudio ARTEMIS muestran una mayor eficacia y tolerabilidad de darunavir (véase La Noticia del Día 31/10/2008).

Los inhibidores de la proteasa (IP) recomendados preferentemente en Europa son atazanavir/r,  darunavir/r y lopinavir/r una vez al día, y dosificaciones de dos veces al día de lopinavir/r y saquinavir/r (Invirase®/Norvir®).

También a diferencia de EE UU, las directrices de la EACS sitúan al mismo nivel de recomendación que efavirenz el otro no análogo de nucleósido con la misma indicación, es decir, nevirapina (Viramune®), aunque con restricciones, como las del umbral máximo de CD4 de 250 células/mm3 en el caso de las mujeres y de 400 células/mm3 para los hombres.

Mientras que en los últimos años Europa y EE UU coincidían en señalar como preferentes cualquiera de las dos combinaciones a dosis fijas de nucleósidos [o nucleótido], es decir, emtricitabina/tenofovir (Truvada®) o abacavir/lamivudina (Kivexa®), los expertos estadounidenses hoy se decantan predominantemente por la primera combinación.

Los datos recientes que asocian abacavir con un mayor riesgo de infarto de miocardio (véase La Noticia del Día 30/04/2009), así como los de los estudios BICOMBO ó ACTG 5202 –y también los de un gran metanálisis– que lo relacionan con una menor
eficacia frente a cargas virales altas [por encima de 100.000 copias/mL] (véase La Noticia del Día 15/10/2009), han decantado la balanza a favor de Truvada®.

En Europa, pese a que se condiciona su uso con advertencias sobre ambos aspectos, Kivexa® sigue siendo una opción recomendada como preferente.

Para dar una vuelta más de tuerca a las opciones disponibles, ahora raltegravir se va a comparar con Truvada® en un gran ensayo multicéntrico europeo, el NEAT 001, que repartirá a pacientes sin experiencia previa en tratamientos para que tomen uno u otro, en ambos casos siempre junto a darunavir/r.  La combinación de un IP/r y raltegravir, con el objetivo de prescindir del uso de nucleósidos, ya ha mostrado buenos resultados en estudios más pequeños (véanse La Noticia del Día 08/05/2009 y 01/07/2009).

Probablemente, el resultado de ésta y de otras investigaciones en marcha sirva para optimizar todavía más el empleo de los antirretrovirales disponibles, lo que sin duda se reflejará en futuras ediciones de las prestigiosas recomendaciones de la EACS y del DHHS.

Fuente: Elaboración propia.
Referencias: Panel on Antiretroviral Guidelines for Adults and Adolescents. Guidelines for the use of antiretroviral agents in HIV-1-infected adults and adolescents. Department of Health and Human Services. December 1, 2009; 1-161.

European AIDS Clinical Society (EACS). Guidelines: Clinical Management of Treatment of HIV Infected Adults in Europe. Version 5. November 2009.

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