Las autoridades sanitarias alertan sobre las interacciones entre boceprevir y algunos inhibidores de la proteasa del VIH

Juanse Hernández
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Según un comunicado de prensa distribuido la semana pasada, la Agencia Europea del Medicamento (EMA, en sus siglas en inglés) ha recomendado una serie de cambios importantes en la ficha técnica de boceprevir (Victrelis®), tras darse a conocer las interacciones entre este antiviral y algunos inhibidores de la proteasa potenciados por ritonavir de uso muy habitual en el tratamiento del VIH. Las interacciones detectadas podrían potencialmente reducir la eficacia de estos fármacos si se administran en pacientes coinfectados que están recibiendo al mismo tiempo tratamiento para el VIH y para el virus de la hepatitis C (VHC).

El alcance de esta noticia subraya la importancia de que los estudios acerca de interacciones farmacológicas se lleven a cabo lo más pronto posible, lo que evitaría poner a los pacientes coinfectados por VIH y VHC en riesgo de fracaso virológico o de toxicidad innecesario.

Boceprevir es un medicamento contra la hepatitis C de los llamados antivirales de acción directa (DAA, en sus siglas en inglés). Este tipo de fármacos se caracterizan por actuar sobre una etapa específica de la replicación viral, en el caso de boceprevir, inhibiendo la enzima proteasa del VHC. El medicamento está indicado para el tratamiento de la infección crónica de la hepatitis C de genotipo 1 (véase La Noticia del Día 22/07/2011) y necesita combinarse con interferón pegilado y ribavirina.

Aunque el uso de boceprevir y telaprevir (Incivo®; otro inhibidor de la proteasa del VHC) en personas coinfectadas por VIH y VHC no ha sido aprobado oficialmente todavía -los ensayos clínicos están aún en curso-, algunos pacientes coinfectados ya están tomado ambas medicaciones, bien a través del uso compasivo, mediante los programas de acceso expandido o bien por prescripción directa de sus propios médicos.

Dado que muchos de los nuevos fármacos emergentes contra la hepatitis C comparten con los medicamentos anti-VIH los mismos sistemas enzimáticos de metabolización en el hígado, resulta crucial explorar a fondo las posibles interacciones farmacológicas y las estrategias para evitar sus efectos.

El conocimiento temprano de las interacciones entre los antivirales de acción directa anti-VHC y los fármacos antirretrovirales es particularmente importante puesto que una tasa muy elevada de personas con VIH están coinfectadas por el virus de la hepatitis C; muchas de ellas no respondieron al tratamiento estándar, basado en la combinación de interferón pegilado y ribavirina; y, por lo tanto, muchas dependen cada vez más (como consecuencia de la progresión de su hepatopatía) de la pronta disponibilidad de nuevos fármacos contra el virus hepático.

MSD, la compañía farmacéutica que comercializa boceprevir, tuvo el acierto de poner en marcha un ensayo clínico que evalúa su empleo en personas coinfectadas. Sin embargo, el laboratorio no quiso llevar a cabo los estudios de interacciones entre su antiviral y los fármacos antirretrovirales de uso más habitual antes de que se iniciase el estudio en coinfectados -como hubiese sido deseable-, y antes de obtener la aprobación del fármaco por las agencias reguladoras. Y eso, pese a que los activistas nacionales e internacionales ya estaban reclamando, desde el año 2007, a todas las compañías farmacéuticas implicadas en el desarrollo de nuevos fármacos contra la hepatitis C, que los ensayos de interacciones farmacológicas se debían empezar en una fase temprana del desarrollo de los fármacos con el fin de que los pacientes coinfectados pudiesen tener acceso precoz a los mismos de la forma más segura posible (véase La Noticia del Día 14/05/2007).

Lamentablemente, las consecuencias de esta falta de previsión se han materializado de manera reciente. El estudio llevado a cabo por MSD, a petición del Comité de Medicamentos para Uso Humano de la Agencia Europea del Medicamento [CHMP y EMA], en 39 voluntarios sanos reveló interacciones que podrían ser significativas, por el tamaño del efecto observado, entre boceprevir y tres inhibidores de la proteasa del VIH potenciados por ritonavir (Norvir®): Kaletra® (lopinavir/ritonavir), Reyataz® (atazanavir) y Prezista® (darunavir).

El estudio halló que boceprevir redujo de forma importante las concentraciones en sangre de los tres inhibidores de la proteasa del VIH: se apreció una disminución de las concentraciones medias de atazanavir/ritonavir, darunavir/ritonavir y lopinavir/ritonavir de un 49%, 59% y 43%, de manera respectiva. Además, el área bajo la curva (AUC) y la concentración plasmática máxima (Cmax) de estos inhibidores de la proteasa se redujeron entre un 30-44% y 25-36%, respectivamente.

Por otro lado, el estudio también puso de manifiesto que la administración concomitante de boceprevir y darunavir/ritonavir o lopinavir/ritonavir produjo un descenso en el AUC de boceprevir de un 32% y un 45%. Sin embargo, este efecto no se advirtió cuando se administró junto con atazanavir/ritonavir.

Sobre la base de los resultados del ensayo de interacciones, el Comité de Medicamentos para Uso Humano de la Agencia Europea del Medicamento concluyó que el descenso en los niveles plasmáticos observado podría significar que estos fármacos resulten menos eficaces si se administran de forma conjunta en personas coinfectadas por VIH y hepatitis C.

No obstante, este comité de expertos reconoce que, para valorar las consecuencias clínicas de esta interacción farmacocinética, se requiere conocer los resultados de los ensayos clínicos que están en la actualidad evaluando la seguridad y eficacia de boceprevir en esta población de pacientes (véase La Noticia del Día 24/10/2011). Hasta que los datos finales de estos estudios no estén disponibles, el CHMP de la EMA -y por extensión las agencias nacionales, como la Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios AEMPS- ha recomendado actualizar la ficha técnica de boceprevir con los datos obtenidos en el estudio de interacciones en voluntarios sanos, e informar de estos hallazgos tanto a médicos como a pacientes, como medida de precaución.

A los profesionales sanitarios, se recomienda no administrar boceprevir con darunavir/ritonavir o lopinavir/ritonavir en pacientes coinfectados por VIH y VHC. La administración conjunta de boceprevir con atazanavir/ritonavir deberá valorarse caso a caso en pacientes que muestren supresión virológica (carga viral indetectable) y cuyo virus no sea resistente al tratamiento contra el VIH. Además, el CHMP recomienda a los médicos compartir estos hallazgos con sus pacientes que están siendo tratados de forma concomitante con alguno de estos inhibidores de la proteasa potenciados y boceprevir, y realizar un seguimiento estrecho de la respuesta de sus pacientes a ambas terapias.

Por lo que respecta a los pacientes, el comité les aconseja no interrumpir la toma de ninguno de los medicamentos que están tomando sin hablar antes con su médico y contactar con los profesionales sanitarios -médicos del VIH o farmacéuticos- en caso de duda o preocupación.

Asimismo, se notificará por carta a todos los profesionales sanitarios de la Unión Europa los datos sobre las interacciones observadas y las recomendaciones del CHMP mientras se esperan los resultados finales de los estudios que se están llevando a cabo en pacientes coinfectados.

A la luz del reciente descubrimiento de las interacciones farmacológicas entre boceprevir y algunos inhibidores de la proteasa del VIH potenciados por ritonavir, el Consejo Asesor Comunitario para la Hepatitis C (HCAB, en sus siglas en inglés) -un grupo internacional de activistas que proporciona el punto de vista del paciente en la investigación y el desarrollo de los nuevos fármacos contra la hepatitis C- emitió un comunicado en el que subraya su convicción de que es posible realizar estudios de interacciones farmacológicas antes de que las agencias reguladoras den su aprobación y sin retrasar el desarrollo de las nuevas opciones terapéuticas contra el VHC.

El HCAB pide a la Agencia de la Alimentación y el Medicamento de EE UU (FDA, en sus siglas en inglés), a la Agencia Europea del Medicamento y a las compañías farmacéuticas que trabajen juntas para minimizar el peligro potencial de las interacciones farmacológicas no caracterizadas en personas que viven con hepatitis C, entre las cuales se incluyen las coinfectadas por VIH.

Además, dicho consejo asesor hace un llamamiento a los laboratorios que patrocinan los ensayos a que lleven a cabo estudios de interacciones farmacológicas con los fármacos antirretrovirales recomendados por las principales guías de tratamiento del VIH, tanto para pacientes coinfectados que inician una terapia antirretroviral por primera vez como para aquellos que tienen más experiencia en el uso de tratamientos, antes de que los antivirales contra la hepatitis C reciban la aprobación. Por último, animan a la industria farmacéutica a efectuar tales estudios de interacciones con otros medicamentos de uso habitual en personas con hepatitis C, como por ejemplo los anticonceptivos hormonales, la metadona, la buprenorfina, los fármacos antilipemiantes, las medicaciones psiquiátricas más comúnmente prescritas y los remedios herbales.

Fuente: Elaboración propia.
Referencias: Comunicado de prensa del CHMP de la EMA (16/02/2012): European Medicines Agency informs doctors and patients about drug interaction between Victrelis and ritonavir-boosted HIV protease inhibitors.

Comunicado de prensa del CHMP de la EMA (16/02/2012): Questions and answers on drug interactions between Victrelis (boceprevir) and ritonavir-boosted HIV protease inhibitors.

Nota informativa de la AEMPS (17/02/2012): Victrelis (boceprevir): interacción con los inhibidores de la protease del VIH atazanavir, darunavir y lopinavir.

Posicionamiento del HCAB (16/02/2012): Hepatitis C Drug Development and Drug-Drug Interaction Studies.

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