HR17: Hidromorfona se muestra tan eficaz como el uso pautado de heroína para tratar la dependencia de opiáceos

Francesc Martínez
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Su uso se asocia con una aparición menor de efectos adversos graves

Un estudio presentado en la 25 Conferencia Internacional sobre Reducción de Daños (HR17, en sus siglas en inglés), celebrada recientemente en Montreal (Canadá), ha concluido que hidromorfona sería tan efectiva como la heroína pautada clínicamente en el tratamiento de la dependencia de opiáceos. Además, el uso de dicha sustancia conllevaría una aparición de efectos secundarios graves inferior a la observada con el uso pautado de heroína.

Los hallazgos del presente estudio, conocido bajo el nombre de SALOME, sugieren que tanto heroína como hidromorfona deberían ser incluidas como opciones de tratamiento de la dependencia de la heroína, lo que permitiría un enfoque individualizado en función de las características de cada paciente.

Los fármacos frecuentemente utilizados en el tratamiento de la dependencia de la heroína y/u otros opiáceos son metadona y buprenorfina (Buprex®; también junto a naloxona en Suboxone®). Sin embargo, estas opciones de tratamiento no funcionan bien en todos los casos. Así, se calcula que entre el 15 y el 25% de las personas usuarias activas de heroína no responderán bien al tratamiento con metadona. Estudios anteriores ya habían concluido que en estos casos puede ser preferible el uso de diacetilmorfina (el principio activo de la heroína debidamente acondicionado y pautado médicamente).

Así, el uso de diacetilmorfina existe como opción de tratamiento de la dependencia de opiáceos en diversos países europeos con buenos resultados: disminución del consumo de drogas y mejoras de las condiciones sociales y sanitarias. Además, dado que la administración de diacetilmorfina se pauta y controla médicamente desaparece el riesgo de sobredosis.

En esta línea, el estudio NAOMI, un ensayo clínico de fase III realizado en Canadá, comparó el uso de diacetilmorfina por vía intravenosa con el de metadona por vía oral. Diacetilmorfina fue más eficaz que metadona en la prevención de las recaídas y en las mejoras sociales y sanitarias de los participantes.

Sin embargo, diacetilmorfina sigue sin estar disponible en la mayoría de países en el tratamiento de la dependencia de opiáceos. Hidromorfona, otro derivado semisintético de la morfina con características similares a diacetilmorfina, en cambio, sí se encuentra aprobado en la mayoría de países como analgésico y, por tanto, el acceso a dicho fármaco es más sencillo.

Un importante hallazgo que llamó la atención de los investigadores de NAOMI fue que en un pequeño subgrupo de participantes que recibieron hidromorfona inyectada en vez de diacetilmorfina para verificar si consumían opiáceos fuera del estudio (la diacetilmorfina es indistinguible de la heroína en los análisis de orina, mientras que la hidromorfona sí se puede diferenciar) fue que las personas con hidromorfona inyectada no distinguieron los efectos de la sustancia de los de diacetilmorfina, es decir, no se dieron cuenta del cambio.

Esto llevó a los investigadores al objetivo de comparar hidromorfona con diacetilmorfina en el tratamiento de la dependencia de opiáceos, lo que llevó al diseño del ensayo clínico de fase III SALOME, realizado con participantes del área de Vancouver (Canadá).

Un total de 202 personas fueron incluidas en el estudio entre 2011 y 2013. El 70% eran hombres, la mediana de la edad era de 44 años, un tercio eran de etnia aborigen y el 60% no tenían residencia fija.
Los participantes eran usuarios crónicos de opioides, con un historial de una media de 15 años de consumo e inyección regular de heroína u otros opiáceos durante el año anterior. En promedio, llevaban casi 5 años en terapia con metadona y únicamente 7 meses de abstinencia de uso de drogas.

Los participantes fueron distribuidos aleatoriamente a recibir inyecciones de diacetilmorfina o hidromorfona, en ambos casos en una pauta de hasta 3 administraciones diarias y durante un período de 6 meses. Cada participante se autoadministraba las dosis bajo la supervisión de personal de enfermería en el centro médico.

Casi la mitad de las personas que recibían hidromorfona creían estar recibiendo diacetilmorfina o no tenían claro cuál de las dos sustancias recibían –el diseño del estudio era a doble ciego–. Un tercio de quienes recibían diacetilmorfina creían estar recibiendo hidromorfona o no tenían claro qué sustancia les había correspondido. La retención en el estudio fue similar en ambos grupos (de alrededor del 80%).

En el estudio, tras un análisis por intención de tratar, hidromorfona fue no inferior a diacetilmorfina en reducir el uso de cualquier opioide aparte de los recibidos en el estudio (media de 5,50 y de 3,15 días de uso; respectivamente; diferencia no significativa). Dicha no inferioridad se mantuvo al excluir a quienes no completaron el seguimiento (4,08 y 2,64 días de uso en el grupo con hidromorfona y diacetilmorfina; respectivamente; diferencia no significativa), pero diacetilmorfina fue superior a hidromorfona en la prevención del uso de heroína (al separarla del resto de opioides no prescritos en el estudio).

Hidromorfona logró una mayor eficacia para disminuir la obtención de resultados positivos en las pruebas de orina. Así, según un análisis por intención de tratar, el 21% de las muestras de orina resultaban positivas en los grupos con hidromorfona, mientras que en el grupo con diacetilmorfina se alcanzó el 30%. Los usuarios de hidromorfona también reportaron una menor implicación en actividades delictivas y un menor uso del derivado de la cocaína conocido como crack.

Globalmente, hidromorfona presentó un mejor perfil de efectos adversos que diacetilmorfina. En ambos grupos el principal efecto adverso grave detectado fue sobredosis por opioides, que en todos los casos fue manejada con éxito en el centro médico que participaba en el estudio.

En el grupo con hidromorfona se registraron 3 episodios de efectos adversos graves, mientras que en el grupo con diacetilmorfina se registraron 11.

Los resultados del estudio muestran cómo las dos aproximaciones utilizadas en el estudio podrían ofrecer alternativas viables para personalizar el tratamiento de la dependencia de opiáceos en aquellas personas en las que las terapias basadas en metadona o buprenorfina son inefectivas. Hidromorfona sería una opción más segura, pero diacetilmorfina prevendría mejor las recaídas entre usuarios de heroína.

Fuente: Aidsmap / Elaboración propia (gTt-VIH).
Referencia: Oviedo-Joekes E et al. (Marsh D presenting) Non-inferiority of hydromorphone compared to diacetylmorphine for long-term opioid dependence: a randomized clinical trial. 25th International Harm Reduction Conference, Montréal, abstract 222, 2017.

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