Una serie de estudios presentados en la Conferencia sobre Retrovirus Infecciones Oportunistas (CROI), que se está celebrando estos días en Seattle (EE UU), han explorado el uso del antibiótico doxiciclina como profilaxis postexposición frente a diversas infecciones de transmisión sexual (ITS) de tipo bacteriano. Los resultados presentados evidencian que esta podría ser una buena estrategia en hombres gais, bisexuales y otros hombres que practican sexo con hombres (GBHSH) o mujeres trans, pero no lo sería para mujeres cis.
La primera de las presentaciones se centró en el ensayo clínico DOXYVAC, que evalúa el uso dedoxiciclina como profilaxis postexposición (DoxyPEP, en su acrónimo en inglés) y la vacuna antimeningocócica 4CMenB en la prevención de ITS en hombres GBHSH en programas de profilaxis preexposición (PrEP, en sus siglas en inglés) frente al VIH.
El ensayo inicialmente contó con 720 hombres GBHSH que llevaban más de 6 meses recibiendo PrEP frente al VIH, que habían padecido una ITS bacteriana en los doce meses previos y que en el momento de la inclusión no tenían síntomas de ITS. Los participantes fueron distribuidos aleatoriamente a recibir DoxyPEP, placebo de DoxyPEP (placebo), vacuna 4CMenB o placebo de vacuna 4CMenB.
El análisis interino evidenció una disminución del 65% del riesgo de ITS bacterianas con DoxyPEP (del 80% en el caso de clamidia y sífilis y del 55% en el caso de gonorrea) y un impacto también beneficioso de la vacunación, lo que llevó al Comité de Control de la Seguridad de los Datos (DSMB, en sus siglas en inglés) del estudio a finalizar la fase a doble ciego y ofrecer en abierto el acceso a las intervenciones preventivas a todos los participantes hasta enero de 2023. Esta segunda fase del estudio ha sido la presentada en la presente CROI.
En esta segunda fase, la mediana de la edad de los participantes era de 39 años, el 80,5% eran de etnia blanca y el 83,8% habían nacido en Francia. Los participantes habían padecido una mediana de 2 ITS en el año previo a su entrada en el estudio y reportaron una mediana de 5 relaciones sexuales sin protección en las últimas 4 semanas.
El uso de DoxyPEP redujo en un 84% el riesgo de adquirir sífilis (cociente de riesgos instantáneos ajustado [aHR, en sus siglas en inglés]: 0,16; intervalo de confianza del 95% [IC95%]: 0,08-0,30; p <0,0001), en casi un 90% el de adquirir clamidia (aHR: 0,11; IC95%: 0,04-0,30; p <0,001) y casi redujo a la mitad el de adquirir gonorrea (aHR: 0,55; IC95%: 0,34-0,89; p= 0,015). La vacunación con 4CMenB, por su parte, redujo en más de un 50% el riesgo de adquirir gonorrea (aHR: 0,48; IC95%: 0,27-0,88; p= 0,016).
La segunda de las presentaciones se centró en el uso de DoxyPEP en mujeres cis. Así, se mostraron los resultados de un ensayo clínico llevado a cabo en Kenia (conocido como dPEP Kenia) que incluyó a 449 mujeres cis no embarazadas con edades comprendidas entre los 18 y los 30 años que tomaban PrEP para prevenir la infección por el VIH. Las participantes fueron distribuidas aleatoriamente a tomar DoxyPEP o a recibir el seguimiento rutinario sin recibir el fármaco.
La mediana de la edad de las participantes era de 24 años y llevaban en PrEP una mediana de 7 meses. El 60% usaban anticonceptivos hormonales y el 37% manifestaron llevar a cabo sexo transaccional. Al inicio del estudio, el 18% tenían una ITS bacteriana (el 14% clamidia, el 4% gonorrea y menos del 1% sífilis). Todas reportaron una buena adherencia a las visitas de seguimiento. Ochenta participantes se quedaron embarazadas durante el estudio y el uso de DoxyPEP se suspendió en aquellas participantes que se quedaron embarazadas.
En el estudio, DoxyPEP no logró reducir el riesgo de ITS bacterianas en mujeres cis. Las tasas de ITS fueron altas en todo el grupo y similares entre quienes tomaban o no DoxyPEP. Ello se observó tanto con relación a la sífilis como respecto a los casos de clamidia o gonorrea.
Una tercera presentación intentó arrojar un poco de luz a las diferencias en la eficacia de DoxyPEP entre hombres y mujeres. Para ello, evaluó los cambios en la concentración de doxiciclina en los tejidos rectal, vaginal, cervical y uretral. Curiosamente, las concentraciones alcanzadas –aún siendo algo mayores en tejido rectal– fueron similares en todos los tejidos analizados, por lo que la baja eficacia en mujeres cis de DoxyPEP no vendría explicada –según este estudio- por causas biológicas–.
La última presentación mostró los resultados de un estudio teórico sobre el potencial de DoxyPEP en hombres GBHSH (94% del total de participantes), mujeres trans (4%) y personas no binarias (2%) en EE UU. El 71% de los participantes eran de etnia blanca, el 15% de etnia latinoamericana y el 7% de etnia negra.
Tras más de 28.324 persona-años de seguimiento de registros médicos, los investigadores registraron 10.582 casos de ITS, que se traducirían en 37,4 ITS por cada 100 persona-años de seguimiento.
En sus modelos matemáticos, los investigadores hallaron que si todos los participantes hubieran recibido DoxyPEP se habrían evitado el 70% de las infecciones por ITS bacterianas; si todas aquellas personas en PrEP o con el VIH hubieran recibido DoxyPEP, se habrían evitado el 60% de las ITS bacterianas; si solo las personas en PrEP hubieran recibido DoxyPEP, se habrían evitado el 49% de las ITS bacterianas y si solo las personas con historial de ITS hubieran recibido DoxyPEP se habrían evitado el 42% de las ITS bacterianas.
Las tres estrategias con DoxyPEP más eficientes establecidas por los investigadores para prevenir la gonorrea fueron dar doxiciclina a todas aquellas personas que han padecido 2 ITS en el último año, a aquellas que han padecido 2 ITS en el último medio año y a todas aquellas que han padecido 2 ITS a la vez.
Los investigadores destacan que las guías de práctica clínica deberían contemplar el uso de DoxyPEP en personas con un diagnóstico reciente de ITS –estén o no dentro de programas de PrEP para prevenir el VIH– y contemplar aproximaciones locales específicas para el uso de doxiciclina dirigidas al control de una determinada ITS bacteriana.
Fuente:Aidsmap / NATAP / Elaboración propia (gTt-VIH).
Referencias:Molina JM, Bercot B, Assoumou A, et al. ANRS 174 DOXYVAC: an open-label randomized trial to prevent STIs in MSM on PrEP. 30th CROI, Conference on Retroviruses and Opportunistic Infections, February 19-22, 2023, Seattle. Abstract 119.
Stewart J et al. Doxycycline postexposure prophylaxis for prevention of STIs among cisgender women. 30th Conference on Retroviruses and Opportunistic Infections, Seattle, abstract 121, 2023
Haaland R et al. Mucosal pharmacology of doxycycline for bacterial STI prevention in men and women. 30th Conference on Retroviruses and Opportunistic Infections, Seattle, abstract 118, 2023.
Traeger MW, Mayer KH, Krakower DS, Gitin S, Jenness S, Marcus JL. Potential impact and efficiency of doxy-PEP among people with or at risk of HIV. 30th CROI, Conference on Retroviruses and Opportunistic Infections, February 19-22, 2023, Seattle. Abstract 122.
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