Desarrollo de mutaciones de resistencia a raltegravir y efavirenz en personas sin experiencia en tratamientos

Francesc Martínez
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El inhibidor de la integrasa podría presentar una barrera genética más elevada

Un estudio presentado en el Taller Internacional sobre Resistencia a Fármacos contra el VIH y las Hepatitis, que se celebró la semana pasada en Dubrovnik [Croacia], ha evidenciado que el desarrollo de virus resistentes a raltegravir (Isentress®) es más lento que en el caso del no análogo de nucleósido efavirenz (Sustiva®; también en Atripla®) cuando personas sin experiencia en tratamientos toman uno de los dos fármacos junto con tenofovir (Viread®; también en Truvada® o Atripla®) y lamivudina [3TC, Epivir®; también en Kivexa®, Combivir® ó Trizivir®] ó emtricitabina (FTC, Emtriva®; también en Truvada® y Atripla®).

El estudio analizó los resultados relativos al desarrollo de mutaciones de resistencia que conllevaron fracaso virológico en dos ensayos de distribución aleatoria que comparaban raltegravir con efavirenz: el ensayo de fase II llamado Protocol 004 y el de fase III conocido como STARTMRK.

En ambos ensayos, raltegravir mostró una eficacia similar a efavirenz. Un total de 441 personas naive recibieron raltegravir en dichos estudios, el 2% de las cuales experimentaron fracaso virológico con mutaciones de resistencia. En el caso de las personas a las que se administró efavirenz, el porcentaje de fracasos virológicos con mutaciones de resistencia fue del 3%.

En el Protocol 004, los participantes tomaban raltegravir o efavirenz junto a lamivudina y tenofovir; en el STARTMRK el diseño era parecido, pero con emtricitabina en vez de lamivudina.

El concepto de fracaso virológico también difirió entre ambos estudios. Así, en el Protocol 004 se consideró fracaso virológico la obtención, en dos análisis consecutivos, de una carga viral superior a 400 copias/mL tras una respuesta inicial con una viremia inferior a 40 copias/mL o un incremento superior a 1log10 en la carga viral respecto al nivel nadir. En cambio, en el  ensayo STARTMRK se consideró fracaso virológico la presencia de una carga viral por encima de 50 copias/mL al interrumpir prematuramente el tratamiento, en la semana 24 de estudio ó tras una respuesta inicial que conllevara una viremia inferior a 50 copias/mL.

En cinco de los 11 casos en los que efavirenz fracasó se observó la aparición de mutaciones de resistencia al fármaco de forma simultánea a las que se dieron en el caso de lamivudina o emtricitabina. En cuatro de las 6 personas restantes, el desarrollo de resistencia a efavirenz fue previo al de los otros fármacos.

En ocho de los 10 casos de fracaso virológico con raltegravir, las mutaciones de resistencia a lamivudina o emtricitabina tuvieron lugar con más rapidez que las que conferían resistencia a raltegravir. En los dos casos restantes, las mutaciones aparecieron de forma simultánea.

Una persona en la que se produjeron mutaciones de resistencia a emtricitabina en la semana 24 de estudio no las desarrolló en el caso de raltegravir durante las 96 semanas de seguimiento, a pesar de seguir bajo el mismo tratamiento. Un caso similar se dio en una persona que desarrolló mutaciones de resistencia a lamivudina durante las primeras 8 semanas; las asociadas a raltegravir aparecieron tras más de un año con el mismo régimen.

Después de la presentación, y en relación con este punto, el investigador suizo Huldrych Gunthard destacó que mantener a personas bajo un régimen que está fracasando durante tanto tiempo es una estrategia que la mayoría de médicos no permitirían.

Aunque los hallazgos sugieren que raltegravir podría presentar una mayor barrera genética que efavirenz, cabe destacar que, en el marco de este taller (véase La Noticia del Día 14/06/2010), se apreció que la mayoría de fracasos terapéuticos con raltegravir no podían asociarse con mutaciones de resistencia conocidas, lo que podría indicar la existencia de otras mutaciones de este tipo todavía por descubrir y sesgaría las conclusiones relativas a la barrera genética de raltegravir que podrían extraerse del presente estudio.

Fuente: NATAP.
Referencia: Miller M, Fransen S, Huang W, et al. Temporal order of resistance emergence for lamivudine/emtricitabine, efavirenz and raltegravir in treatment-naive patients. International HIV and Hepatitis Drug Resistance Workshop. June 8-12, 2010. Dubrovnik. Croatia. Abstract 3.

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