Evolocumab se muestra prometedor en el tratamiento de la aterosclerosis en personas con el VIH

Jordi Piqué
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Un estudio francés, cuyos resultados iniciales se han publicado en la revista Journal of the American College of Cardiology, ha revelado que el anticuerpo monoclonal humano evolocumab redujo significativamente los niveles de lipoproteínas aterogénicas en sangre en personas con el VIH mediante el bloqueo del receptor PCSK9 que desempeña un papel clave en la regulación del colesterol. Evolocumab se añade al arsenal farmacológico con que se cuenta para prevenir el desarrollo de patología cardiovascular en personas con el VIH, formado principalmente por los antihipertensivos (betabloqueantes, IECA y ARA II) y los fármacos utilizados para reducir los niveles de colesterol en sangre (estatinas).

La enfermedad cardiovascular aterosclerótica se ha convertido en una de las comorbilidades más frecuentes en personas con el VIH. Las directrices estadounidenses y europeas han clasificado el VIH como un factor de riesgo de enfermedad cardiovascular aterosclerótica, por lo que las personas con el VIH son candidatas probables para una medicación más intensiva para reducir el colesterol. Las estatinas son el fármaco que se administra inicialmente para reducir los niveles anómalos de colesterol en sangre. Sin embargo, la prescripción y tolerancia de las estatinas de alta intensidad –capaces de disminuir un 50% o más el nivel de colesterol LDL, conocido como “colesterol malo” – se ven con frecuencia limitadas por el riesgo de interacciones farmacológicas entre algunas de ellas y determinados fármacos antirretrovirales (inhibidores de la proteasa, cobicistat, efavirenz). Además, las estatinas aumentan el riesgo de síntomas musculares asociados a las mismas.

Otro fármaco con que se cuenta es evolocumab (Repatha®), un anticuerpo monoclonal totalmente humano que bloquea la PCSK9, una proteína que interviene en el metabolismo de las lipoproteínas de baja densidad (colesterol LDL) mejorando la capacidad del hígado para eliminarlas de la sangre. Este fármaco está actualmente aprobado para adultos con enfermedades cardiovasculares establecidas, con el fin de reducir el riesgo de infarto e ictus y la necesidad de procedimientos de revascularización coronaria, así como para personas con afecciones hereditarias que conducen a un colesterol elevado. Sin embargo, el tratamiento con evolocumab no se ha evaluado en personas con el VIH y podría representar una oportunidad para reducir el colesterol LDL y el alto riesgo de enfermedad cardiovascular para esta población específica.

Para ofrecer más evidencia sobre esta cuestión, un equipo de investigadores franceses de la Universidad de la Sorbona de París (Francia) junto a colaboradores de diversos países realizó el estudio BEIJERINCK (siglas en inglés de “Efecto de evolocumab en la reducción del colesterol LDL en personas con el VIH y el riesgo cardiovascular elevado”), multinacional, aleatorizado y doble ciego, con el objetivo de evaluar la eficacia y seguridad de evolocumab en personas con el VIH con dislipemia mixta (colesterol y triglicéridos elevados) o hipercolesterolemia.

De un total de 629 pacientes elegibles para el estudio, se incluyó a 464 personas con el VIH y niveles elevados de colesterol o dislipemia mixta –una alteración lipídica y lipoproteica asociada a riesgo cardiovascular elevado–, que se distribuyeron de forma aleatorizada (2:1) para recibir al menos una dosis de 420 mg del anticuerpo monoclonal evolocumab (n= 307) o un placebo (n=157) por vía subcutánea una vez al mes en el contexto de un tratamiento con la dosis máxima de estatinas tolerada. Para algunos pacientes, esta dosis máxima puede indicar que no se toma ninguna estatina debido a la intolerancia o contraindicación del tratamiento con este fármaco.

El objetivo principal del estudio fue el cambio porcentual desde el inicio hasta la semana 24 en el colesterol LDL y los objetivos secundarios fueron lograr unos niveles de colesterol LDL inferiores a 70 mg/dL y el cambio porcentual en otros niveles de lípidos y lipoproteínas en plasma. También se examinaron los acontecimientos adversos emergentes por causa del tratamiento.

Los participantes eran principalmente de edad avanzada (con una media de edad de 56 años), hombres (83%) y de raza blanca (80%), y llevaban una media de 17 años con el VIH. Casi todos (97%) tenían una carga viral indetectable (menos de 50 copias/mL). Más de una tercera parte (36%) tenía una enfermedad cardiovascular aterosclerótica. Aproximadamente el 27% también había sido diagnosticado de diabetes de tipo 2 y el 28% fumaba en la actualidad, dos factores que pueden aumentar el riesgo de enfermedad cardiaca.

Se administró evolocumab o el placebo correspondiente mediante un minidosificador automático o en 3 inyecciones consecutivas mediante un autoinyector precargado.

Todos los participantes recibían tratamiento con la dosis máxima de estatinas tolerada, que es el estándar de atención para controlar el colesterol elevado. Para el 21% de los participantes, esto significaba que no estaban tomando ninguna estatina, debido a una posible interacción entre las estatinas y otra medicación o por otras causas. Al final, el 79% de los participantes estaban tomando un régimen de estatinas de alta intensidad, con un número ligeramente mayor de personas que tomaban estatinas en el grupo de evolocumab.

Se realizó un seguimiento de los participantes durante 24 semanas, comprobándose los niveles de colesterol LDL y otros lípidos al principio y, de nuevo, a los seis meses.

Los resultados iniciales del estudio revelan que la administración mensual de evolocumab redujo de forma significativa los niveles de colesterol LDL, en un 57% a la semana 24 en comparación con el placebo, en personas con el VIH e hipercolesterolemia que recibían un tratamiento con la dosis máxima de estatinas tolerada. Además, el 73% de los participantes en el brazo de evolocumab lograron reducir el colesterol LDL por debajo de los 70 mg/dL, frente a solamente el 8% de los participantes en el grupo de placebo. Evolocumab, asimismo, redujo significativamente los niveles de otros lípidos relacionados con la aterosclerosis (incluyendo colesterol no-HDL, apolipoproteína B [Apo B], lipoproteína de muy baja densidad [colesterol VLDL], triglicéridos, etc.).

En el estudio no se realizó un seguimiento de los participantes lo suficientemente largo como para comprobar si el fármaco reducía los ataques cardiacos reales u otros acontecimientos cardiovasculares. Por otra parte, aunque 446 personas llegaron al final del estudio, se produjeron el doble de interrupciones en el grupo de evolocumab en comparación con el grupo de placebo (8 frente a 4 personas). Cinco de los participantes en el grupo de evolocumab abandonaron el estudio debido a efectos adversos, frente a dos en el grupo de placebo.

Los resultados iniciales del estudio suponen un importante primer paso hacia nuevas opciones de tratamiento para reducir el colesterol en personas con el VIH. Se están realizando al menos otros dos estudios, uno de los cuales también está evaluando evolocumab, donde se analizan las formas de actuar sobre los receptores del colesterol LDL para reducir el riesgo de cardiopatía en personas con el VIH. Aun así, el elevado coste de estos medicamentos sigue siendo una importante barrera.

En resumen, se trata del primer estudio controlado y aleatorizado que establece la eficacia y seguridad a corto plazo de un inhibidor de la PCSK9 en personas con el VIH. Evolocumab fue seguro y bien tolerado, con un balance beneficio-riesgo favorable, constituyendo un tratamiento eficaz para reducir las lipoproteínas aterogénicas en personas con el VIH que reciben tratamiento con estatinas en alto riesgo de desarrollar patología cardiovascular.

Como conclusión, se señala la expectativa de ver los resultados de las 24 semanas adicionales de seguimiento en el estudio, así como de otros ensayos que están evaluando el efecto de la modificación de los lípidos sobre la aterosclerosis y los acontecimientos cardiovasculares en la infección por el VIH.

Fuente:POZ / Elaboración propia (gTt-VIH).

Referencia:Boccara F MD PhD, Kumar PN MD, Caramelli B MD PhD, Calmy A MD FHM PhD, G. López JA MD, Bray S PhD et al. Evolocumab in HIV-Infected Patients With Dyslipidemia: Primary Results of the Randomized, Double-Blind BEIJERINCK Study. Journal of the American College of Cardiology. Volume 75, Issue 20, 26 May 2020, Pages 2570-2584 https://doi.org/10.1016/j.jacc.2020.03.025

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