Empieza el Congreso Internacional de Glasgow

Xavier Franquet, desde Glasgow (Reino Unido)
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Ayer dio comienzo la cita científica que, en la ciudad escocesa de Glasgow, reúne cada dos años a expertos europeos y de otros países del mundo. En su IX edición, el Congreso Internacional sobre Terapia Farmacológica en la Infección por VIH cuenta con tres mil doscientos delegados de unos ochenta países. El evento, que se organizó por primera vez en 1992, es ya una cita clásica en el ciclo de conferencias mundiales que abordan la investigación en VIH/sida y sus tratamientos. Como es habitual, La Noticia del Día del Grupo de Trabajo sobre Tratamientos del VIH (gTt) cubrirá el congreso durante toda esta semana, con noticias desde Glasgow que recogerán, con la máxima inmediatez, una selección de temas destacados.

En la sesión inaugural de ayer por la tarde, dos presentaciones ejemplificaron el estado actual del tratamiento del VIH en los países desarrollados: una a cargo del estadounidense Clifford Lane, y otra impartida por la francesa Christine Katlama. Después de más de diez años de la irrupción de la terapia antirretroviral de gran actividad (TARGA), que trajo la posibilidad del control virológico de la infección y la restauración inmunitaria, asistimos a un momento en que lo conseguido hasta ahora y los retos más inmediatos son dos caras de la misma moneda. 

Sabemos, más que nunca, de la limitación de la terapia antirretroviral (TARV) para restablecer el sistema inmunitario en su totalidad, lo que se hace patente en la creciente importancia que el manejo de las comorbilidades asociadas o no al VIH cobra hoy en la práctica clínica. Paradójicamente, en la era de la supresión virológica alcanzable. Pero, al mismo tiempo, desde hace un par de años, son varios los nuevos antirretrovirales que se han ido incorporando al arsenal terapéutico, lo que ofrece un amplio abanico de posibilidades de cara al futuro más inmediato y, en los casos más optimistas, incluso reaviva el sueño de la erradicación.

Clifford Lane, director clínico del Instituto Nacional de Alergias y Enfermedades Infecciosas de EE UU (NIAID, en sus siglas en inglés), en su presentación sobre patogénesis del VIH abordó el problema de los límites del tratamiento actual a la hora de restaurar el repertorio de linfocitos CD4, y también los del conocimiento que tenemos sobre las respuestas inmunitarias específicas al VIH que el organismo desarrolla.

“La inmunodeficiencia de la infección por VIH es el resultado de un descenso tanto en las células T CD4+ de memoria como en las naive. Los estudios realizados sobre la totalidad de células T CD4+ del organismo revelan que se da una depleción global en todos los tejidos linfáticos”, señala Lane. “La terapia antirretroviral lleva a incrementos generales de células T CD4+, pero éstos no consiguen reponer íntegramente todo el repertorio de dichas células”, añade.

Según el experto, el uso de la interleuquina-2 (IL-2), la conocida citoquina derivada de las células T, podría contribuir a mejorar la expansión de la respuesta inmunitaria. Se refirió, en concreto, a dos estudios de fase III en marcha, que abordan la importancia de estos cambios y cuyos resultados podrán arrojar más luz sobre este tema, y probablemente reaviven un debate ya antiguo sobre los beneficios del uso de esta citoquina.

Lane expuso, asimismo, las limitaciones en el conocimiento de la activación inmunitaria que se producen tanto en pacientes que no toman tratamiento como en aquéllos que lo acaban de empezar y sufren un síndrome de reconstitución inmunitaria. Así, se refirió a las respuestas inmunitarias tanto celulares como humorales descritas en personas con VIH. “En este momento, no queda claro cuál, si es que alguna, de estas respuestas refleja el control del VIH por parte del organismo”, y por ello cuestionó si éstos serían los marcadores subrogados más apropiados para evaluar una vacuna preventiva o una intervención terapéutica de base inmunitaria.

Por su parte, Christine Katlama puso de manifiesto los retos más inmediatos que, en este contexto, se presentan de cara al empleo de los nuevos antirretrovirales en combinaciones que garanticen una óptima secuenciación del tratamiento. “La terapia antirretroviral combinada ha revolucionado el pronóstico de la infección por VIH, transformando lo que era una enfermedad fatal en crónica, con una esperanza de vida de varias décadas bajo TARV. Sin embargo, varios problemas han matizado esta situación idílica. El tratamiento no puede interrumpirse sin consecuencias perniciosas -como los incrementos observados en el número de muertes y comorbilidades- incluso con recuentos de CD4 altos. Se demuestra así que el VIH no es sólo dañino por su consecuente déficit inmunitario, sino que también lo es cuando, tras un rebote viral, causa activaciones inmunitarias importantes. Además, el tratamiento -al menos los nucleósidos y los inhibidores de la proteasa (IP)- se asocia a toxicidades y comorbilidades”, asegura la experta.

En un momento en que aproximadamente la tercera parte de las personas a las que se da el diagnóstico de infección por VIH en los principales países europeos recibe también el de sida (se presentan con recuentos muy bajos de CD4 y/o enfermedades oportunistas activas, lo que requiere el inicio inmediato del tratamiento), Katlama abogó por la necesidad de poner en valor las cualidades de los nuevos fármacos observadas en estudios.

Las rápidas caídas de CD4 observadas con raltegravir y maraviroc, y el potencial efecto modulador sobre el sistema inmunitario de este último podrían desempeñar un papel relevante en potentes terapias de inducción. Su combinación con otros fármacos también nuevos, pero de viejas clases, como darunavir o etravirina está dando muy buenos resultados de eficacia en estudios, con porcentajes de supresión viral por encima del 80%.

Según expuso Katlama en una de sus diapositivas, la combinación ideal para pacientes naive (es decir, para empezar el tratamiento) debe ser muy eficaz (por lo dicho antes, hoy en día se puede aspirar al cien por cien de supresión virológica), tener una alta barrera genética para que el desarrollo de resistencia sea lo más difícil posible (no todos los fármacos nuevos la tienen o la han demostrado), ser simple y tolerable, tener un efecto antiviral rápido, un buen perfil de seguridad a largo plazo (algo que está todavía por determinar) y un coste que garantice su accesibilidad por parte de las personas que lo necesitan, tanto en los países occidentales como en el resto del mundo.

Si tenemos en cuenta que partimos de la premisa que el tratamiento antirretroviral tiene que plantearse continuadamente, sin interrupciones y durante toda la vida, es fácil deducir que, a medida que más y más personas vayan accediendo a él y engrosando las cifras de individuos en tratamiento en el mundo, el tema del coste cobrará mayor importancia.

Es importante, por ello, que las compañías farmacéuticas propietarias de estos nuevos fármacos reflexionen seriamente sobre sus políticas de precios y entiendan que la amortización de su inversiones no puede ser inmediata, sino que será fruto del aumento de personas que reciban tratamiento antirretroviral en el mundo durante periodos indefinidos de tiempo.

En la presentación de Katlama, por otra parte, hubo lugar para la reflexión en torno al tratamiento de los pacientes experimentados. Después de un control virológico rápido con una terapia potente de inducción, es preciso saber con qué mantenemos dicho control, procurando una combinación que, a largo plazo, resulte llevadera y poco tóxica, apuntó Katlama. Sabemos que ciertos antirretrovirales aumentan el riesgo cardiovascular, producen lipodistrofia, problemas óseos, toxicidad renal o complicaciones neurocognitivas; pero también es cierto que el propio VIH, dijo la experta, puede desempeñar un papel en el desarrollo de todas estas complicaciones, lo cual complica más, si cabe, su abordaje.

Los nuevos fármacos tienen ahora que demostrar que, en la práctica clínica, pueden conformar terapias de mantenimiento útiles para personas con carga viral indetectable y con una extensa historia de toxicidades asociadas al uso de IP y nucleósidos. Combinaciones, quizá, con un número inferior de fármacos y con un coste que pueda ser asumido.

En este sentido, el médico y activista estadounidense Bob Munk, en la rueda de prensa oficial del congreso que se ha celebrado en el mediodía de hoy, ha formulado su deseo de que se dé un giro al abordaje de esta enfermedad, pasando de tratar el virus a tratar al paciente. Al ser preguntado sobre qué otros parámetros se deberían medir de cara al seguimiento a largo plazo de los pacientes, más allá de los relativos a las toxicidades ya conocidas, Munk ha abogado por que se incluyan más aspectos relacionados con la calidad de vida: “Deberían incluirse aspectos psicosociales que ahora no se tienen en cuenta, implicando incluso a parejas y familiares del paciente en la evaluación”.

Fuente: Elaboración propia.
Referencias: Lane C. Pathogenesis of HIV infection: implications for treatment and prevention. Ninth Internacional Congreso on Drug Therapy in HIV Infection . 9-13 November 2008. Glasgow (UK). Abstract KL.

Katlama C. How will we use the new ART drugs? Ninth Internacional Congreso on Drug Therapy in HIV Infection. 9-13 November 2008. Glasgow (UK). Abstract KL2.

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