Alta incidencia de fallo hepático y cáncer en personas con hepatitis C y fibrosis avanzada o cirrosis

Jesús Damieta
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El tratamiento con antivirales de acción directa mejoraría significativamente el pronóstico

Según un estudio presentado en el pasado Encuentro Anual de la Asociación Americana para el Estudio de las Enfermedades Hepáticas (AASLD, en sus siglas en inglés), celebrado en Boston (EE UU), casi un tercio de los pacientes con hepatitis C crónica y cirrosis y un 12% de los pacientes con fibrosis avanzada sufrieron descompensaciones en un plazo de cinco años. Asimismo, sus tasas de mortalidad específica ascendieron al 23% y el 11%, respectivamente. Estos hallazgos ponen de manifiesto la urgencia de tratar la patología de base de estas personas.

La infección crónica por el virus de la hepatitis C (VHC) implica un riesgo importante de progresar a formas graves de patología hepática, como cirrosis, hepatocarcinoma celular, descompensación hepática o, incluso, fallecimiento. El tratamiento apropiado de la infección lleva a una situación de respuesta virológica sostenida (RVS, sinónimo de curación) que detiene la progresión de la enfermedad hepática y puede incluso permitir un cierto grado de reversión de la fibrosis.

La aparición de opciones terapéuticas libres de interferón con altos niveles de efectividad y buena tolerancia ha llevado a algunos expertos a recomendar el tratamiento universal de la infección por VHC (véase La Noticia del Día 28/11/2014). Pero el alto coste de la medicación ha provocado que las guías terapéuticas recomienden priorizar el tratamiento de las personas con enfermedades hepáticas avanzadas, y muchos sistemas de salud y seguros privados están limitando el acceso a estos medicamentos a los casos más graves. En el caso de España, la guía de abordaje terapéutico de la hepatitis C crónica recientemente publicada restringe la recomendación de uso de antivirales de acción directa a situaciones muy específicas (véase La Noticia del Día 10/12/2014)

Un equipo de investigación procedente de los Centros para el Control y Prevención de Enfermedades de EE UU (CDC, en sus siglas en inglés) realizaron un estudio sobre la progresión de la enfermedad hepática a formas de descompensación hepática o hepatocarcinoma celular, así como sobre el riesgo de fallecimiento, entre pacientes procedentes del Estudio de Cohortes de la Hepatitis Crónica (CHeCS, en sus siglas en inglés), un estudio observacional actualmente en progreso que cuenta con más de 14.000 pacientes con hepatitis C de 4 servicios asistenciales de EE UU.

El análisis incluyó a 2.893 pacientes con hepatitis C crónica y fibrosis confirmada por biopsia realizada entre 2001 y 2012, antes de la aparición de hepatocarcinoma celular o descompensación hepática, y antes de haber recibido tratamiento para la infección por VHC.

La mayoría de los participantes (60%) eran varones, dos tercios eran de etnia blanca y la edad media era ligeramente superior a los 50 años. Más del 80% estaban en la cohorte de mayor riesgo correspondiente a los nacidos entre 1945 y 1965. Las biopsias basales mostraron que 1.204 (42%) presentaban niveles ligeros o inexistentes de fibrosis (F0-F1 en la escala Metavir), 810 (29%) presentaban niveles moderados (F2), 461 (16%) tenían fibrosis avanzada (F3) y 364 tenían cirrosis (F4).

Los investigadores analizaron el número de casos con hepatocarcinoma celular, descompensación hepática, trasplante hepático y fallecimiento por cualquier causa durante un periodo de seguimiento medio de 5,5 años. La definición usada para considerar que se había producido una descompensación fue el primer episodio de hipertensión, ascitis (acumulación de fluido en la cavidad abdominal producida por hipertensión portal), varices esofágicas, encefalopatía hepática (afectación del sistema nervioso por causa de la alteración de la función del hígado) o fallo hepático con síndrome hepatorrenal.

Entre las personas con cirrosis al inicio del periodo considerado, el 29% sufrieron descompensación, el 11% desarrollaron hepatocarcinoma celular, el 5% fueron receptores de un trasplante y el 23% fallecieron. Entre las personas con fibrosis en estado avanzado, el 12% sufrieron descompensación, el 5% desarrollaron HCC, el 2% recibieron un trasplante y el 11% fallecieron. Entre las personas con fibrosis moderada las tasas fueron menores: del 4%, el 1%, el 1% y el 6%; respectivamente.

En relación a la atención terapéutica, recibieron tratamiento el 62% de los participantes con cirrosis, el 72% de los participantes con fibrosis avanzada y el 46% de los participantes con fibrosis moderada. Entre el subgrupo de pacientes de los que se conocía el efecto del tratamiento, habían alcanzado la RVS un 47%, 55% y 75%, respectivamente.

Entre las personas con cirrosis, el riesgo de descompensación fue significativamente menor entre quienes habían recibido tratamiento que entre quienes no: 25% frente a 50%, según datos del seguimiento realizado durante siete años. Igualmente, el riesgo de desarrollar hepatocarcinoma celular fue significativamente menor: 7% frente a 15%.

Entre las personas con fibrosis en estadio F3, la diferencia entre las tasas de descompensación entre pacientes tratados y no tratados también resultó significativa, 10% frente a 25% a los siete años. Existieron también diferencias en el desarrollo de hepatocarcinoma celular (4% frente a 7%), pero esta diferencia no resultó estadísticamente significativa.

En lo relativo a la descompensación o a las tasas de hepatocarcinoma celular no se observó una diferencia significativa entre los participantes que recibieron tratamiento y los que no con fibrosis en estadio F2, pero las tasas fueron bajas en ambos casos (por debajo del 4% de descompensación y por debajo del 2% en hepatocarcinoma celular)

En un análisis multivariable se observó una tendencia cinco veces superior a sufrir descompensación en los pacientes con cirrosis, y aquellos con fibrosis en fase F3 tenían un riesgo tres veces superior a desarrollarla que aquellos con fibrosis en fase F2. Se asoció, asimismo, la presencia de bajos recuentos plaquetarios y niveles de bilirrubina elevados con un mayor riesgo de descompensación, y el hecho de recibir tratamiento con una disminución del riesgo de descompensación del 30%.

Según los autores del estudio, los hallazgos procedentes del mismo permiten establecer distintos niveles de urgencia de cara a una posible priorización del acceso al tratamiento. Las personas con fibrosis hepática, además de aquellas personas con cirrosis, tienen altas probabilidades de desarrollar complicaciones hepáticas asociadas y deberían recibir tratamiento a la mayor brevedad posible. No obstante, aunque a priori presenten riesgo menos elevados, las personas con fibrosis moderadas siguen teniendo una probabilidad del 4% de sufrir una descompensación si no reciben tratamiento, lo que representa un riesgo que sigue haciendo recomendable aplicar un tratamiento fiable que permita atajar la patología de base.

Fuente: Aidsmap / Elaboración propia (gTt-VIH).

Referencia: Moorman A et al. Mortality and progression to decompensated cirrhosis in chronic hepatitis C patients with liver biopsy confirmed fibrosis in the Chronic Hepatitis Cohort Study (CHeCS). American Association for the Study of Liver Diseases (AASLD) Liver Meeting, Boston, abstract 174, 2014.

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