Atazanavir podría ser una opción segura en pacientes coinfectados con cirrosis

Juanse Hernández
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Según un estudio español publicado en la edición del 17 de marzo de la revista AIDS, el inhibidor de la proteasa atazanavir (Reyataz®) podría ser una opción segura en personas coinfectadas por el VIH y el virus de la hepatitis C (VHC) con enfermedad hepática grave (cirrosis) que no comprometería o empeoraría el estado del hígado. 

En el ámbito de la coinfección, siguen sin conocerse bien los diferentes efectos en cuanto a seguridad y eficacia que las distintas clases de fármacos contra el VIH y los antirretrovirales individuales ejercen en las personas que también tienen hepatitis B y/o C. Describir ambos aspectos es de vital importancia en el manejo de los pacientes coinfectados, pero sobre todo en aquellos que se encuentran en estadios avanzados de la hepatopatía.

De entre los inhibidores de la proteasa actualmente disponibles, atazanavir muestra un perfil de tolerabilidad bastante favorable, y aunque su empleo puede asociarse con elevaciones significativas de la bilirrubina no conjugada (o indirecta), los resultados de los ensayos clínicos realizados no han encontrado otros mecanismos por los cuales este antirretroviral pueda afectar al hígado.

Pese a que atazanavir se utiliza de forma habitual en personas con enfermedad hepática leve, algunos médicos han expresado su preocupación ante el posible efecto de este medicamento en pacientes con cirrosis, dado que tanto el uso de este antirretroviral como la hepatopatía avanzada pueden provocar elevaciones de los niveles de bilirrubina. Por consiguiente, en personas coinfectadas con enfermedad hepática avanzada cuyo régimen antirretroviral incluye atazanavir, podría resultar difícil saber si los aumentos en los niveles de bilirrubina son ocasionados por el empleo de este inhibidor de la proteasa (lo que revestiría menor gravedad), o si, por el contrario, son un síntoma de empeoramiento y progresión de la enfermedad hepática.

Con el fin de arrojar un poco más de luz sobre esta cuestión, un grupo de investigadores del Hospital Ramón y Caja en Madrid (España) examinó los historiales médicos de 92 personas coinfectadas por VIH y VHC con cirrosis hepática, a 34 de las cuales se les prescribió atazanavir en un momento determinado. Todos los pacientes, excepto uno, tenían experiencia en el uso de tratamientos antirretrovirales y su carga viral del VIH era indetectable cuando se disponían a iniciar la toma de atazanavir.

Un 73,5% de las personas incluidas en el análisis tenían cirrosis compensada (grado A de la clasificación Child-Pugh) y un 26,5%, cirrosis grave (grado B -compromiso funcional significativo- y C -enfermedad descompensada- de dicha clasificación). La mayoría de los participantes (76%) utilizaron atazanavir potenciado con ritonavir (Norvir®). El promedio de tiempo tomando el fármaco fue de 15 meses. De las 6 personas que interrumpieron la toma de atazanavir, solo una lo hizo como consecuencia de un aumento de los niveles de las enzimas hepáticas.

Aunque el inhibidor de la proteasa provocó elevaciones de los niveles de bilirrubina (0,72 mg/dL; intervalo de confianza del 95% [IC95%]: 0,18 – 1,27), los investigadores afirman que dichos aumentos sorprendentemente no fueron mayores que los observados en personas que toman atazanavir sin tener enfermedad hepática. Además, pese a que las personas con hepatopatía de grado B o C según la clasificación Child-Pugh tuvieron unos niveles más elevados de bilirrubina (1,03 mg/dL: IC95%: 0,13 – 2,6) que aquellas con cirrosis compensada, la diferencia entre ambos grupos de pacientes no fue significativa.

No se produjo ninguna complicación clínica o nuevos episodios de descompensación hepática durante el seguimiento.

De acuerdo con los investigadores, sus hallazgos tienen dos implicaciones prácticas: en primer lugar, de forma contraria a la preocupación inicial, el uso de atazanavir no supuso un problema a la hora de determinar si los incrementos de los niveles de billirubina de un paciente fueron debidos al empleo del fármaco o a un empeoramiento de la enfermedad hepática. En segundo lugar, las elevaciones de la bilirrubina, que fueron relativamente pequeñas y predecibles, no comportaron una peor puntuación de los pacientes en la escala MELD (siglas en inglés de modelo de enfermedad hepática terminal), una herramienta que permite calcular y clasificar la gravedad de los candidatos a trasplante de hígado en lista de espera.

Los autores reconocen, sin embargo, las limitaciones de su ensayo. Al no tratarse de un estudio prospectivo y a doble ciego en el que los participantes hubieran sido distribuidos de forma aleatoria para tomar atazanavir u otro medicamento antirretroviral, el ensayo no permite afirmar con certeza que el uso del inhibidor de la proteasa es siempre seguro en la población de pacientes estudiada, ni identificar a aquellas personas que no deberían utilizarlo. Con todo, señalan que atazanavir puede ser empleado con seguridad en, como mínimo, algunos pacientes con enfermedad hepática avanzada, y concluyen: “Atazanavir no causó un empeoramiento de la función hepática en más de 500 paciente-meses de seguimiento. Sobre la base de estos datos, atazanavir potenciado o no por ritonavir podría considerarse una opción segura en personas con cirrosis en el contexto clínico”.

Fuente: Aidsmeds.
Referencia: The use of atazanavir in hiv infected patients with liver cirrhosis: lack of hepatotoxicity and no significant changes in bilirubin values or meld score. AIDS: POST ACCEPTANCE, 17 March 2011, doi: 10.1097/QAD.0b013e3283466f85.

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