ICAAC 2013: Barreras para no iniciar la terapia antirretroviral

Francesc Martínez
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El estudio BRIDGAP halla que un 60% de los médicos prefieren retrasar el inicio en pacientes con VIH en los que el tratamiento estaría indicado según las directrices oficiales españolas

Las directrices oficiales sobre el tratamiento antirretroviral en España, publicadas anualmente por el Grupo de Estudio de Sida (GeSIDA) y el Plan Nacional sobre el Sida (PNS), se basan en una valoración ponderada de evidencias científicas (con una elevada concordancia con el resto de recomendaciones oficiales de los demás países europeos) y son seguidas, de forma mayoritaria, por los médicos especialistas en VIH del país. Si bien es cierto que no es un documento de obligado cumplimiento y que los profesionales de la salud tienen la libertad de elegir la opción terapéutica que consideren más adecuada para sus pacientes, las directrices sí que les ofrecen un marco de referencia útil en el que moverse.

Para evaluar las barreras causas que subyacen en los casos de incumplimiento de las recomendaciones oficiales de tratamiento, un grupo de investigadores españoles llevó a cabo el estudio BRIDGAP, un ensayo transversal que analizó los casos de todas aquellas personas con VIH atendidas en el año 2012 en diecinueve hospitales españoles a las cuales no se pautó el comienzo del tratamiento antirretroviral pese a cumplir con, al menos, una de las indicaciones establecidas por las recomendaciones de GeSIDA/PNS. Los resultados fueron presentados en la Conferencia Interciencias sobre Agentes Antimicrobianos y Quimioterapia [ICAAC, en sus siglas en inglés], celebrada recientemente en Denver (EE UU).

Un total de 256 personas participaron en el estudio. El 84% eran hombres y la mediana de la edad era de 39 años. Con relación a la vía de transmisión, el 68,7% de los participantes adquirieron el VIH a través de relaciones sexuales entre hombres que practican sexo con otros hombres (HSH), el 15%, por vía heterosexual y el 14%, por uso de drogas inyectables.

El 77,3% de los participantes eran de origen español, el 12,1% eran latinoamericanos, el 4,7%, europeos occidentales y el 2,7%, africanos. La mediana del tiempo que los pacientes llevaban diagnosticados era de tres años, el porcentaje de participantes que habían recibido diagnóstico de sida, del 3,3%, la mediana del recuento de CD4 nadir, de 450 células/mm3, la del recuento de CD4 durante el estudio, de 506 células/mm3 y la carga viral, de alrededor de 25.118 copias/mL (4,4log copias/mL).

El análisis tanto de las indicaciones de inicio de la terapia antirretroviral como de los motivos que causaron no comenzar el tratamiento se puede observar en el siguiente gráfico:


        

La causa más importante para no empezar el tratamiento antirretroviral a pesar de cumplir con alguna de las indicaciones establecidas por las directrices vigentes en España fue la decisión personal del médico. Dicha causa estuvo detrás de diferir el tratamiento en la totalidad de casos de nefropatía asociada al VIH y fue mayoritaria en la opción de no comenzar la terapia en personas con riesgo cardiovascular elevado (>20% según la escala de Framingham), en aquellas con enfermedad en estadios B o C (de acuerdo con la clasificación de los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades de EE UU [CDC]), en las que tenían cargas virales superiores a 100.000 copias/mL, entre aquellos participantes coinfectados por el virus de la hepatitis C (VHC), en parejas serodiscordantes y en las personas con recuentos de CD4 inferiores a 500 células/mm3.

La negación del propio paciente a empezar el tratamiento fue la segunda causa en importancia, especialmente relevante en el caso de personas con cirrosis, con el virus de la hepatitis B (VHB) y con porcentajes de CD4 inferiores al 14%.

Los resultados del presente estudio muestran ciertas dificultades en la interiorización por parte de algunos médicos especialistas en VIH de algunas de las directrices de inicio del tratamiento antirretroviral establecidas por GeSIDA/PNS. Es importante que la práctica médica se base cada vez más en evidencias científicas consistentes y menos en la experiencia personal. Por ello, directrices como las de GeSIDA/PNS, provenientes de la valoración ponderada de toda la literatura científica disponible, constituyen una base sólida sobre la cual sustentar decisiones clínicas importantes tales como el comienzo del tratamiento antirretroviral.

Fuente: Elaboración propia (gTt-VIH).
Referencia: Gutiérrez M, Viciana P, Falcó V. Barriers to ART Initiation in HIV Infected Subjects with Treatment Indication in Spain. Is it the Physician or the Patient? 53rd ICAAC. September 10-13, 2013. Denver. Abstract H-661.

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