El diagnóstico tardío complicaría la efectividad del tratamiento antirretroviral a corto y medio plazo

Francesc Martínez
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Dos estudios presentados en Clinical Infectious Diseases han concluido que incluso los regímenes antirretrovirales basados en inhibidores de la integrasa –las principales terapias de primera línea en la actualidad y que han evidenciado mayores niveles de efectividad– no lograrían mitigar los efectos de los retrasos entre la adquisición del VIH y el inicio del tratamiento antirretroviral; los cuales se traducen, con frecuencia, en sistemas inmunitarios más débiles y en un mayor riesgo de que el tratamiento antirretroviral inicial no logre suprimir por completo la replicación del VIH.

Disminuir el tiempo transcurrido entre la adquisición del VIH y el inicio del tratamiento antirretroviral no solo aumenta la tasa de éxito del tratamiento, sino que mejora la salud a largo plazo de las personas y disminuye el riesgo de transmisión del VIH. Aun así, los diagnósticos tardíos siguen representando un porcentaje importante de los nuevos diagnósticos tanto a nivel global como en Europa, donde casi la mitad de los nuevos diagnósticos tienen lugar con recuentos de CD4 inferiores a 350 células/mm3 –la definición de diagnóstico tardío (véase La Noticia del Día 07/12/2012) –.

Las recomendaciones actuales de inicio del tratamiento incluyen la toma de un tratamiento basado en un inhibidor de la integrasa, ya que su mayor potencia en comparación con otras familias de antirretrovirales permite mayores tasas de éxito en el objetivo de alcanzar rápidamente la indetectabilidad viral. Sin embargo, pocos estudios se han adentrado en el estudio de la efectividad de dichos tratamientos en comparación con otros en personas con diagnóstico tardío.

Ese fue precisamente el objetivo del primero de los estudios, realizado por investigadores del Hospital Universitario Ramón y Cajal de Madrid (España), que consistió en un metaanálisis de investigaciones encaminada a esclarecer cómo los niveles de CD4 y las cargas virales iniciales condicionaban la eficacia de tratamientos basados en inhibidores de la integrasa.

Como resultados a comparar, los investigadores incluyeron el fracaso virológico (definido como tener cargas virales superiores a 50 copias/mL tras 48 semanas en tratamiento) y estratificaron los resultados en función de los recuentos de CD4 y las determinaciones de carga viral al inicio del tratamiento.

Un total de 12 ensayos clínicos de distribución aleatoria fueron incluidos en el análisis, que acumularon datos de más de 6.500 personas para evaluar la eficacia del tratamiento antirretroviral en función de los niveles de CD4 y la carga viral iniciales.

El 85% de los participantes eran hombres y la mediana de la edad era de 34 años. En los estudios incluidos, la mediana del porcentaje de personas con recuentos de CD4 inferiores a 200 células/mm3 era del 13% y la mediana del porcentaje de personas con una carga viral superior a 100.000 copias/mL era del 26%.

Las personas con bajos niveles de CD4 (cociente de probabilidades [CP]: 1,94; p <0,05) o cargas virales altas (CP: 1,75; p <0,05) al inicio del tratamiento presentaron un mayor riesgo de experimentar fracaso virológico a las 48 semanas de iniciar el tratamiento antirretroviral. Estos dos fenómenos se observaron también a las 96 semanas (en ambos casos CP: 1,5; p <0,05).

Dicho de otro modo, el fracaso virológico tuvo lugar en 92 de cada 1.000 personas con recuentos iniciales superiores a 200 células/mm3 y en 165 de cada 1.000 personas con recuentos iniciales inferiores a 200 células/mm3. Al tener en cuenta la carga viral inicial, el fracaso virológico tuvo lugar en 88 de cada 1.000 personas con carga viral inicial inferior a 100.000 copias/mL y en 145 de cada 1.000 personas con carga viral superior a 100.000 copias/mL.

Al estratificar los resultados en función del tratamiento antirretroviral seleccionado no se observaron diferencias significativas en función del inhibidor de la integrasa seleccionado o los inhibidores de la transcriptasa inversa análogos de nucleósido o nucleótido (ITIN/ITINt) utilizados para completar la terapia antirretroviral de gran actividad (TARGA). Lo único observado fue una mayor tendencia al desarrollo de mutaciones de resistencia en aquellos tratamientos con raltegravir (Isentress®).

Sobre la base de estos resultados, las terapias basadas en inhibidores de la integrasa no parecen funcionar excesivamente mejor que regímenes antirretrovirales más antiguos –que el mismo equipo de investigadores ya evaluó hace una década– en términos de eficacia en personas con diagnóstico tardío. No obstante, cabe destacar que estas terapias suelen presentar niveles de seguridad y tolerabilidad claramente superiores a muchos de los inhibidores de la proteasa (IP) o inhibidores de la transcriptasa inversa no análogos de nucleósido (ITINN) que vinieron a sustituir.

Un segundo estudio, que combinó los resultados de 17 cohortes observacionales de Europa y Australia, incluyó a adultos que iniciaron tratamiento antirretroviral basado en tres fármacos entre los años 2014 y 2020.

Un total de 4.310 personas fueron incluidas en el análisis, el 72% de las cuales iniciaron su tratamiento antirretroviral con inhibidores de la integrasa (principalmente dolutegravir [Tivicay®, también en Triumeq®, Dovato® y Juluca®]). El 84% de los participantes eran hombres, el 69% eran de etnia blanca y el 61% eran hombres gais, bisexuales y otros hombres que practican sexo con hombres (GBHSH). En el momento del diagnóstico, el 46% de los participantes tenían niveles de CD4 inferiores a 350 células/mm3 y el 36% tenían una carga viral superior a 100.000 copias/mL.

A las 48 semanas de tratamiento, las personas con niveles de CD4 inferiores a 200 células/mm3 (CP: 0,5; p <0,05) o cargas virales iniciales superiores a 100.000 copias/mL (CP: 0,4; p <0,05) presentaron una menor probabilidad de tener supresión virológica. Dicho impacto se mantuvo a las 96 semanas de tratamiento. Los niveles de CD4 inferiores a 200 células/mm3 también se relacionaron con mayores tasas de fracaso virológico (definido como dos determinaciones consecutivas con carga viral detectable; CP: 3,1; p <0,05). Estos resultados fueron similares de forma independiente al conjunto de antirretrovirales seleccionados (aunque raltegravir y darunavir [especialidad farmacéutica genérica [EFG], Prezista®] tendieron a ofrecer peores resultados.

Los resultados combinados de los dos estudios confirman la importancia de un diagnóstico e inicio del tratamiento precoces para lograr el mejor resultado clínico posible para las personas con el VIH. Cabe destacar que, además, dicha estrategia minimiza el riesgo de transmisión del VIH, dado el rol esencial del tratamiento como prevención (véase La Noticia del Día 17/04/2023).

Fuente:POZ / Elaboración propia (gTt-VIH).

Referencias:Pérez Molina J et al. Contribution of low CD4 cell counts and high HIV viral load to the efficacy of preferred first-line antiretroviral regimens for treating HIV infection: A systematic review and meta-analysis. Clinical Infectious Diseases, online ahead of print, 28 March 2023. https://doi.org/10.1093/cid/ciad177

Álvarez H et al. Plasma HIV-1 RNA and CD4+ T-cell counts are determinants of virological non-suppression outcomes with initial integrase inhibitor-based regimens: A prospective RESPOND cohort study. Clinical Infectious Diseases, online ahead of print, 13 April 2023. https://doi.org/10.1093/cid/ciad219

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