Ahorro de nucleósidos, lipoatrofia y niveles de lípidos

Joan Tallada
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La lipoatrofia o pérdida de grasa subcutánea es uno de los efectos adversos más comunes relacionados con el VIH y sus tratamientos. Pese a que las decenas de estudios llevados a cabo hasta ahora no son concluyentes, existe una percepción generalizada de que los fármacos de la familia de los análogos están estrechamente asociados con este problema.

Algunos ensayos clínicos han planteado la hipótesis de que regímenes antirretrovirales que no incluyan –se ahorrennucleósidos pueden evitar, retrasar o hacer revertir la lipoatrofia. Esto es lo que han intentado averiguar Pablo Tebas y sus colaboradores del estudio ACTG A5125s (en realidad, un subestudio del más amplio ACTG A5116) de EE UU con un régimen que incluía sólo lopinavir potenciado por ritonavir más efavirenz. Los resultados se publican en la edición de 1 de junio de la revista JAIDS.

Los investigadores seleccionaron a 62 personas con VIH avanzado (menos de 200 células/mm3 de CD4 o más de 80.000 copias/ml de carga viral) al inicio de su terapia pero que habían alcanzado carga viral indetectable (menos de 200 copias/ml) durante el seguimiento de su primera combinación antirretroviral potente durante al menos 18 meses. Los participantes no tenían por qué tener un diagnóstico de lipoatrofia para entrar en el estudio.

Este grupo fue repartido de forma aleatoria con el objetivo de cambiar su primer régimen de éxito a uno de estos dos: lopinavir/ritonavir más efavirenz (brazo de ahorro de nucleósidos) o dos nucleósidos más efavirenz (brazo de ahorro de inhibidor de la proteasa). Los análogos de nucleósido permitidos fueron AZT, 3TC, d4T y ddI (cápsula gastrorresistente).

Al cabo de 48 semanas, la mediana de cambios en la grasa de la extremidades en el brazo de ahorro de nucleósidos fue de 562 gramos (6%; rango intercuartil [IQR]: -218/1186g) frente a una pérdida de 242 gramos (-4%; IQR: -539/452g) en el brazo de ahorro de IP (la diferencia no fue estadísticamente significativa: p=0,086). En cambio, en el momento de la última observación (mediana: 102 semanas; IQR: 73-152 semanas), se observó una ganancia mediana de 782g (10%; IQR: -380/1168g) en la grasa de las extremidades en el brazo sin nucleósidos (n=22) frente a una pérdida de 850g (-15%; IQR: -1270/-526g) en el brazo que sí los tenía (n=25; la diferencia sí que fue aquí significativa: p=0,002).

No se encontró evidencia de relación entre las variables originales (masa grasa en las extremidades al inicio, sexo, edad, raza, recuento de CD4 y uso de d4T) con los cambios en la grasa de las extremidades a lo largo del tiempo, una vez ajustado el efecto del tratamiento. La masa grasa troncal permaneció estable en ambos brazos del estudio.

En cuanto a los parámetros de lípidos, a la semana 48, el grupo que tomaba lopinavir/r más efavirenz tuvo mayores aumentos de triglicéridos (85 frente a 11mg/dl; p=0,01), colesterol total (19 frente a -7 mg/dl; p=0,009), y niveles de colesterol no HDL (13 frente a -10 mg/dl; p=0,011) al compararse con el grupo de ITIN más efavirenz. Los cambios en el colesterol HDL y los ácidos grasos libres fueron similares en ambos grupos. Tampoco se encontró una asociación entre los cambios en la masa grasa de las extremidades y las mediciones de lípidos y de resistencia a la insulina, lo que sugiere que son dos fenómenos no necesariamente interrelacionados.

Por otro lado, y aunque no era parte de este análisis, los datos del estudio matricial ACTG A5116 mostraron que las personas que tomaban lopinavir potenciado más efavirenz presentaban significativamente mayores tasas de abandono que el grupo de nucleósidos con efavirenz (sobre todo debido al aumento de los niveles de triglicéridos), y también mayores índices de fracaso virológico.

En sus conclusiones, los autores afirman que este estudio muestra que cambiar a un régimen de ahorro de nucleósidos con lopinavir/ritonavir más efavirenz puede ser una buena opción terapéutica para personas con una pérdida significativa de la grasa de las extremidades. Pero añaden: “Esta alternativa debe ponderarse cuidadosamente con un posible aumento de los niveles de lípidos en suero y la tendencia a que el fracaso virológico se incremente”.

Fuente: Elaboración propia/NATAP.
Referencia: Tebas, Pablo et al. Switching to a Protease Inhibitor-Containing, Nucleoside-Sparing Regimen (Lopinavir/Ritonavir Plus Efavirenz) Increases Limb Fat But Raises Serum Lipid Levels: Results of a Prospective Randomized Trial (AIDS Clinical Trial Group 5125s). JAIDS Journal of Acquired Immune Deficiency Syndromes:Volume 45(2)1 June 2007pp 193-200.

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