XVIII Conferencia Internacional del Sida: Boletín Final

Un estudio respalda el inicio del tratamiento por encima de 350 células/mm3

Los pacientes que empiezan el tratamiento anti-VIH cuando su recuento de CD4 está entre 350 y 500 células/mm3 obtienen mejores resultados clínicos que las personas que comienzan la terapia cuando su nivel de CD4 es de 350 células/mm3 o menos, según ha evidenciado un estudio.

No obstante, sus resultados también demostraron que el comienzo del tratamiento cuando el recuento de CD4 supera las 500 células/mm3 no supuso ninguna ventaja adicional.

El estudio CASCADE realizó el seguimiento de más de 9.000 pacientes, inscritos en los seis meses siguientes a su infección por el VIH. Ninguno tenía sida ni había iniciado la terapia antirretroviral.

Se hizo el seguimiento de los pacientes a lo largo de una media de cinco años y se comparó la progresión a sida y los fallecimientos entre los que recibían tratamiento y los que no. En torno al 9% de los participantes progresaron a sida y el 6% fallecieron.

En el caso de los pacientes con un recuento de CD4 entre 200 y 350 células/mm3, el comienzo del tratamiento redujo el riesgo de desarrollar sida o fallecer aproximadamente en un 40%.

Los beneficios del tratamiento también fueron evidentes en el caso de las personas que iniciaron la terapia cuando su nivel de CD4 estaba entre 350 y 500 células/mm3.

Sin embargo, también se comprobó que el riesgo de desarrollar sida o de fallecer fue pequeño en el caso de los pacientes cuyo nivel de CD4 superaba las 500 células/mm3, con independencia de si tomaban fármacos antirretrovirales o no.

Un nivel bajo de CD4 supone un riesgo de sufrir daños cerebrales

Tener un bajo recuento nadir (el nivel mínimo histórico) de CD4 aumenta el riesgo de padecer daños neurocognitivos, aunque el paciente responda bien al tratamiento antirretroviral.

Un equipo de investigadores estadounidenses del estudio CHARTER examinó los factores de riesgo de sufrir problemas de tipo neurocognitivo en 1.500 pacientes con VIH.

Cerca de la mitad de los participantes en el estudio mostraron algún tipo de daño.

Los autores detectaron una relación sólida entre el nivel histórico más bajo del recuento de CD4 y la presencia de daño neurocognitivo.

Si se evitan los casos graves de inmunodepresión con el inicio más temprano del tratamiento, “esto puede conducir a unos resultados neurocognitivos más favorables”, comentaron los investigadores.

Atazanavir funciona bien en combinaciones que no contienen análogos de nucleósido

La combinación del inhibidor de la proteasa atazanavir (Reyataz) con el inhibidor de la integrasa raltegravir (Isentress), o con el inhibidor del CCR5 maraviroc (Celsentri o Selzentry), ofrece una buena eficacia anti-VIH.

Sin embargo, existe cierta preocupación en torno a la posible aparición de efectos secundarios y el desarrollo de resistencias virales.

El estudio SPARTAN contó con la participación de 94 pacientes sin experiencia en tratamientos, que fueron distribuidos de forma aleatoria para recibir atazanavir potenciado con ritonavir, más Truvada (FTC y tenofovir) o atazanavir no potenciado y raltegravir.

Tras 24 semanas, el 75% de los pacientes que tomaban atazanavir/raltegravir presentaban una carga viral indetectable, frente al 63% de los participantes en el otro brazo.

En algunos pacientes, el seguimiento se prolongó durante 48 semanas, momento en que el 82% de los participantes tratados con atazanavir/raltegravir y el 76% de los pacientes que tomaban el otro régimen tenían cargas virales indetectables.

Se observó la aparición de resistencia a raltegravir en un reducido número de personas cuya carga viral no había sido suprimida.

Los aumentos de CD4 fueron ligeramente mejores entre los pacientes en el brazo de raltegravir.

En general, las tasas de efectos secundarios fueron similares. No obstante, las personas que tomaron atazanavir/raltegravir fueron mucho más propensas a experimentar un aumento en los niveles de bilirrubina y, en consecuencia, a interrumpir el tratamiento.

En el estudio A4001078, participaron 121 pacientes que fueron distribuidos de forma aleatoria para tomar atazanavir potenciado más maraviroc o atazanavir/ritonavir más Truvada.

Tras 24 semanas, el 80% de las personas que tomaban atazanavir/maraviroc tenían una carga viral indetectable, en comparación con el 89% en el otro brazo.

La PPrE parece segura

Un estudio que implicó la participación de hombres gays de EE UU sugiere que la profilaxis pre-exposición (PPrE) con tenofovir (Viread) resulta segura.

En el ensayo participaron 373 hombres y el 86% finalizaron los dos años de seguimiento del ensayo.

Los participantes fueron distribuidos en cuatro grupos: Los dos primeros fueron asignados aleatoriamente para recibir tenofovir o un placebo y el tratamiento se prolongó durante dos años. Los hombres inscritos en los otros dos grupos fueron monitorizados durante seis meses y, posteriormente, comenzaron una terapia con tenofovir o recibieron un placebo. El objetivo de retrasar el tratamiento en estos dos últimos brazos era comprobar si la PPrE hacía que aumentaran los comportamientos de riesgo sexual.

No hubo una diferencia real en cuanto a los efectos secundarios declarados por los participantes que tomaron tenofovir o placebo, a excepción de un mayor número de dolores de espalda en el caso de los hombres que recibieron tenofovir.

De forma alentadora, no se descubrieron indicios de que tenofovir hubiera afectado a la función renal o provocara pérdidas óseas.

Los comportamientos sexuales de riesgo no aumentaron durante el estudio.

Siete hombres adquirieron el VIH durante el estudio: ninguno de ellos estaba tomando tenofovir.

Sin embargo, los autores destacaron que su investigación no tenía capacidad estadística para evidenciar si la PPrE era eficaz.

Preocupaciones en torno a la campaña sudafricana de realización de la prueba

Una campaña que pretende efectuar la prueba del VIH a 15 millones de personas en un año en Sudáfrica se está viendo empañada por la coacción y puede terminar sin apenas valor debido a la falta de unos procedimientos de seguimiento eficaces, según se informó en la conferencia.

El objetivo de Sudáfrica es ofrecer terapia antirretroviral al 80% de las personas que la necesitan para finales de 2011.

Muchas infecciones por VIH no están diagnosticadas, por lo que junto con este impulso al tratamiento se ha efectuado una campaña masiva de realización de pruebas. El Ministerio de Sanidad del país calcula que “aproximadamente un millón” de personas se han sometido a la prueba del VIH desde abril.

El activista Mark Heywood afirmó que la campaña de realización de pruebas estaba justificada y era necesaria, y explicó que no sólo estaba actuando como una vía de acceso al tratamiento y atención del VIH, sino que también ofrecía la posibilidad de examinar la presencia de otras enfermedades y de reforzar los sistemas sanitarios.

No obstante, también expresó su preocupación, sobre todo respecto al tema de los derechos humanos. "No existe un sistema para controlar si una persona que recibe el diagnóstico de VIH pasa a ser víctima de discriminaciones, sufre violencia o consigue acceder al tratamiento", indicó.

Además, Heywood se mostró poco convencido de que todas las personas diagnosticadas reciban tratamiento.

Durante la sesión se produjo un intenso debate, en el que un delegado señaló: “Me preocupa mucho que la realización de counselling y pruebas del VIH siga siendo el lugar en que las personas quieren poner una puerta (…) antes de dejar que las personas puedan acceder a la atención (…) no hay ninguna otra enfermedad en que hayamos hecho tanto hincapié (…) en el diagnóstico”.

Infecciones recientes en el Reino Unido

Cerca del 16% de los hombres gays diagnosticados de VIH en el Reino Unido en 2009-2010 habían adquirido la infección de manera reciente.

Un equipo de investigadores de la Agencia para la Protección de la Salud (HPA) analizó 2.099 muestras de sangre de personas que dieron positivo en la prueba del VIH entre febrero de 2009 y mayo de 2010, empleando para ello el "Algoritmo de Prueba de la Infección Reciente”.

Se comprobó que el 16% de los hombres gays diagnosticados de VIH habían contraído la infección hacía muy poco tiempo, en comparación con el 6% de los hombres heterosexuales y el 7% de las mujeres heterosexuales.

Las infecciones recientes entre la población heterosexual se produjeron, principalmente, en personas nacidas en el Reino Unido. Las personas heterosexuales africanas tendieron a ser diagnosticadas de una infección crónica por VIH.

¿A quién dirigir la prevención?

Las iniciativas preventivas del VIH tienen que llegar tanto a los pacientes con infección crónica por VIH como a las personas recién infectadas, según evidenció un estudio de Malaui.

Aunque fuera posible llegar al 75% de los pacientes con una infección por VIH prolongada, esto no detendría la epidemia, argumentó el equipo de investigadores.

Por lo tanto, los autores hicieron hincapié en la necesidad de dirigirse también a las personas infectadas de manera reciente, que pueden tener una elevada capacidad de transmisión del VIH, ya que el nivel de carga viral es especialmente alto poco después de adquirir el virus.

El equipo de investigadores calculó que el 38% de las nuevas transmisiones del VIH en Lilongwe (Malaui) podrían atribuirse a personas que habían sido recientemente infectadas.

Los autores también determinaron que si las intervenciones eficaces para prevenir el VIH llegaran al 75% de las personas infectadas de forma reciente, la prevalencia del virus en el país podría reducirse al 8% en 2030, desde su nivel actual del 14%.

Si la prevención eficaz pudiera llegar al 75% de las personas con infección crónica y al 50% de las personas en fase de infección aguda, la prevalencia se reduciría hasta quedar aproximadamente en el 1% en 2030.

“Nuestros resultados sugieren que es el momento de determinar las mejores maneras de identificar los casos índice agudos y las estrategias óptimas de promoción a aplicar en la fase aguda de la infección por VIH”, declaró un investigador.

Se necesita más apoyo económico en Europa del Este y Asia Central

En estas regiones, el 89% de los fondos gubernamentales nacionales para la prevención del VIH se destinan a programas dirigidos a la población general, a pesar de que, en la mayoría de los países, la epidemia afecta predominantemente a los usuarios de drogas inyectables, según se afirmó en la conferencia.

Los ponentes hicieron un llamamiento al Fondo Mundial para que siguiera apoyando los programas de prevención en Rusia, entre otros países. Consideran que el Gobierno ruso no tiene la voluntad, o es incapaz, de responder a la epidemia nacional del VIH.

Sin un apoyo internacional, las necesidades preventivas de los grupos vulnerables serán ignoradas y el agotamiento de las existencias de tratamiento será más frecuente.

Europa del Este y Asia Central son las regiones que en la actualidad albergan la epidemia de VIH de crecimiento más rápido en el mundo. La prevalencia del virus está por encima del 1% entre la población general de Rusia y Ucrania, y es excepcionalmente elevada entre los usuarios de drogas inyectables.

Además, sólo el 23% de las personas que precisan terapia antirretroviral la están recibiendo.

Noticias breves

VIH y consumo de drogas

Las políticas de drogas basadas en cuestiones ideológicas, en lugar de en pruebas científicas, están alimentando los abusos contra los derechos humanos de los usuarios de drogas, según indicó un equipo de expertos durante la conferencia.

En otra sesión, se afirmó que el consumo de drogas está vinculado, en sí mismo, con unas mayores tasas de transmisión del VIH, proporcionando pruebas de que los programas de terapias de sustitución podrían ayudar a poner freno a la epidemia.

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VIH y prisión

Un panel de expertos reconoció durante la conferencia el extremo nivel de necesidad sanitaria existente entre la población carcelaria y los lentos progresos que se están haciendo para reformar la sanidad penitenciaria.

La mayoría de los países han implementado pocos programas -si es que han hecho alguno- de reducción de daños para las personas que se encuentran en prisión, lo que supone que casi no se ofrece protección a las personas implicadas en comportamientos de riesgo tales como compartir jeringuillas y practicar sexo sin protección.

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