La insuficiencia renal aguda es más común en personas recién diagnosticadas de infección por VIH

Gus Cairns

Durante un periodo de 8 años, el 5,7% de los pacientes desarrollaron esta afección en algún momento, pero el riesgo de insuficiencia renal aguda fue más de 10 veces mayor durante los tres primeros meses de tratamiento antirretroviral (“IRA de inicio temprano”) que a partir del sexto mes.

La insuficiencia renal de inicio tardío, que afectó a no más de un 1,6% de personas al año tras los primeros seis meses de tratamiento y que fue disminuyendo a lo largo del tiempo, afectó a diversos pacientes debido a diferentes factores.

La IRA fue lo suficientemente grave como para requerir diálisis en el 29% de las personas con insuficiencia renal diagnosticadas de forma reciente de infección por VIH y en un 17% del resto de personas con el virus de la inmunodeficiencia humana. Un tercio de los pacientes que padecieron el episodio de IRA murió.

Los investigadores, sin embargo, no atribuyeron directamente la alta mortalidad a la insuficiencia renal aguda, que, con frecuencia, fue reversible. Detrás de la mortalidad subyacieron numerosos factores, que incluyen enfermedades asociadas o no al sida, medicamentos para tratar estas enfermedades que eran nefrotóxicos (nocivos para los riñones) y, en algunos casos, síndrome inflamatorio de reconstitución inmunitaria (SIRI).

Los fármacos anti-VIH sólo estuvieron implicados en la IRA de forma puntual y únicamente en insuficiencia renal de inicio tardío, más de tres meses después del diagnóstico. Una vez indinavir dejó de ser un fármaco de uso común, la toxicidad renal asociada a la terapia antirretroviral se convirtió en un acontecimiento poco corriente.

El estudio analizó a 2.274 pacientes de la King’s HIV Clinic entre enero de 1998 y diciembre de 2005. El 77% de ellos tomó terapia antirretroviral de gran actividad (TARGA) durante el periodo estudiado.

La insuficiencia renal aguda se define como una disminución rápida y frecuentemente reversible de la tasa de filtración glomerular (GFR, en sus siglas en inglés) en el contexto de una función renal previa normal. En pacientes con enfermedad renal crónica previa, el estudio habló de insuficiencia renal aguda en crónicos.

La GFR es la tasa con la que el riñón filtra sangre; la IRA, por su parte, se definió como una disminución hasta valores por debajo de 60 mL/min y una reducción de la tasa de filtración glomerular preexistente del 40% o bien una reducción de la creatinina sérica superior al 50% desde el inicio del estudio, todo ello acaecido antes de los tres meses de estudio. La GFR normal es de aproximadamente 90-120 mL/min, aunque estos valores varían según la masa corporal, la masa muscular y el género.

Un total de 130 pacientes (5,2%) experimentó 144 episodios de insuficiencia renal aguda.

La IRA fue mucho más común en los tres primeros meses de tratamiento antirretroviral tras el diagnóstico. La tasa de incidencia fue del 19,3% anual en los tres primeros meses (IRA de inicio temprano), del 2,4% entre el mes 3 y el 6, del 1,6% en los siguientes 6 meses, del 1,25% en el segundo y tercer año, y del 0,5% tras el tercer año (IRA de inicio tardío). La incidencia de insuficiencia renal aguda de inicio temprano no decayó durante el estudio. Un total de 73 pacientes padeció IRA de inicio temprano (3,2%) y 57, IRA de inicio tardío.

La insuficiencia renal de inicio temprano afectó de manera desproporcionada a personas de color heterosexuales, con recuentos de CD4 bajos (especialmente aquéllas con el recuento más bajo [nadir]) y a las que tenían afecciones definidoras de sida. La IRA de inicio tardío afectó en mayor grado a hombres gays y usuarios de drogas y fue causada con mayor frecuencia por infecciones bacterianas no oportunistas (o por los antibióticos empleados para tratarlas), incluidas las debidas a la utilización de drogas intravenosas o a enfermedades hepáticas.

Los pacientes con IRA de inicio temprano tuvieron, tras un análisis multivariable para determinar grupos de riesgo, etnia, recuento de CD4 y casos de sida, una probabilidad tres veces mayor que los pacientes sin IRA de tener un recuento de CD4 nadir de entre 100 y 200 células/mm3, una probabilidad 6,75 veces mayor de haber llegado a un recuento de CD4 nadir por debajo de 100 células/mm3 y una probabilidad 6,72 veces mayor de tener diagnóstico de sida. Los pacientes heterosexuales tuvieron una probabilidad 3,7 veces superior que los hombres gays de desarrollar insuficiencia renal aguda. También evidenciaron el doble de probabilidad que los usuarios de drogas inyectables. Los pacientes de color tuvieron un 56% más de probabilidad que los caucásicos de desarrollar IRA, pero estas diferencias no fueron significativas en ningún caso.

La insuficiencia renal aguda de inicio tardío fue, no obstante, menos frecuente entre los heterosexuales. Los usuarios de drogas intravenosas tuvieron una probabilidad 4,77 veces mayor de desarrollar IRA de inicio tardío que los heterosexuales, mientras que los hombres gays presentaron una probabilidad 1,8 veces mayor. Por su parte, los pacientes con hepatitis C tuvieron una probabilidad 3,36 veces mayor de desarrollar IRA de inicio tardío. Determinados recuentos de CD4 nadir y el diagnóstico de sida permanecieron como factores de riesgo, ya que los pacientes con un recuento de CD4 nadir inferior a 100 células/mm3 tuvieron una probabilidad 5,82 veces mayor (y los pacientes con sida 2,25 veces mayor) de desarrollar IRA de inicio tardío.

Las causas variaron según si la insuficiencia renal aguda era de inicio temprano o tardío. El 55% de los pacientes con IRA de inicio temprano presentó una infección definidora de sida, mientras que en el caso de insuficiencia renal aguda de inicio tardío el porcentaje fue de un 14%. Por otro lado, el 36% de pacientes con IRA de inicio temprano tuvo una infección no definidora de sida, mientras que en el caso de aquéllos con IRA de comienzo tardío el porcentaje fue del 48%.

Las enfermedades hepáticas fueron más frecuentes en pacientes con IRA de inicio tardío y la frecuencia de cáncer (tanto definitorio como no de sida) fue equiparable entre ambos grupos. Una proporción elevada (73%) de pacientes con insuficiencia renal aguda había tomado medicación nefrotóxica.

Las infecciones más comunes entre los pacientes con IRA de inicio precoz fueron infecciones definidoras de sida como toxoplasmosis, neumonía por Pneumocystis carinii (PCP) y meningitis criptocócica. En cambio, las infecciones más frecuentes entre los pacientes con IRA de inicio tardío fueron infecciones bacterianas por estreptococos y Staphylococcus aureus, en forma de neumonía, celulitis, endocarditis, osteomielitis y septicemia.

Los medicamentos usados para tratar las infecciones que tienen cierto carácter nefrotóxico son la anfotericina B, los antibióticos aminoglucósidos, sulfadiazina, cotrimoxazol a dosis elevada (Septrin®), cidofovir, ganciclovir, flucloxacilina, vancomicina y rifampicina. Los antinflamatorios no esteroideos (AINE) a dosis elevadas, como el ibuprofeno, pueden ser nefrotóxicos, como también pueden serlo un buen número de fármacos antineoplásicos.

Los antirretrovirales estuvieron implicados en 10 casos (14%) de IRA de inicio tardío, seis de los cuales eran casos de litiasis renal producida por indinavir (todos durante la primera parte del estudio). Asimismo, se registraron dos casos de acidosis láctica asociada al uso de d4T con ddI y dos casos de IRA atribuible a tenofovir. Aunque un 21% de los pacientes del estudio tomaba tenofovir, sólo un 5,4% experimentó insuficiencia renal aguda mientras la recibió.

No obstante, veintiuno de los 73 pacientes con IRA de inicio temprano (29%) la experimentaron dentro de los primeros 90 días tras el comienzo de la terapia. En 6 pacientes, el SIRI pudo haber contribuido a la insuficiencia renal aguda. Entre las enfermedades implicadas hubo dos casos de Mycobacterium avium intracellulare (MAI), dos de Cryptococcus, uno de PCP y uno de hepatitis B reactivada. El resto de pacientes también tomó fármacos potencialmente nefrotóxicos.

El estudio no aporta tasas de mortalidad global en pacientes ni estima la contribución de la IRA en la morbimortalidad. Sin embargo, un 31% de los pacientes con insuficiencia renal aguda de inicio temprano y el 37% de aquéllos con IRA de inicio tardío murieron dentro de los 90 días posteriores al episodio de la misma.

Una cuarta parte de los pacientes con IRA de inicio temprano y tardío experimentó una GFR de entre 17-18 mL/min, considerándose definitoria de insuficiencia renal que precisa diálisis o trasplante aquélla por debajo de 15. De hecho, un 29% de los pacientes con IRA de inicio temprano y un 17% de los de inicio tardío requirieron diálisis. No obstante, la duración media de la insuficiencia renal aguda fue sólo de 6-8 días. La deshidratación estuvo implicada en aproximadamente un 70% de los casos; una simple rehidratación pudo ayudar en la mayoría de los casos.

Hace poco tiempo, la insuficiencia renal aguda era una causa infradocumentada de morbilidad importante y, posiblemente, de mortalidad en una población diversa de pacientes con VIH en un hospital londinense; era bastante común en pacientes recién diagnosticados, de forma destacada entre los diagnosticados de sida. Los autores comentan que, “en pacientes hospitalizados, la deshidratación y el uso de AINE deberían ser evitados y los medicamentos nefrotóxicos tendrían que ser utilizados con precaución, con un mayor control de la función renal”.

Referencia: Roe J, et al. HIV care and the incidence of acute renal failure. Clin Infect Dis. 2008; 47: 242-249.

Traducción: Grupo de Trabajo sobre Tratamientos del VIH (gTt).

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