Las pruebas de chequeo estándar podrían no detectar el virus de la hepatitis B en pacientes coinfectados por VIH/VHB

Liz Highleyman

La infección por hepatitis B oculta, o escondida, se refiere a la presencia un bajo nivel de material genético (ADN) del VHB en sangre o hígado sin que haya niveles detectables del antígeno de superficie de la hepatitis B (HBsAg).

Por contra, los pacientes con una hepatitis B crónica típica tienen niveles detectables de HBsAg, así como anticuerpos de la superficie y el núcleo del VHB (anti-HBs y anti-HBc, respectivamente). La presencia de anticuerpos de superficie sin el antígeno de superficie por lo general indica que una persona estuvo expuesta al VHB en el pasado, pero aclaró la infección.

Dado que no es detectable empleando las pruebas sanguíneas estándar de antígeno y anticuerpo, las estimaciones de la prevalencia de la hepatitis B varían ampliamente.

Estudio 1

En el primer estudio, Norah Shire (master en salud pública) y un equipo de colegas intentaron determinar con qué frecuencia se producía la hepatitis B oculta entre personas con VIH atendidas en el Centro de Enfermedades Infecciosas de la Universidad de Cincinnati, Ohio (EE UU).

A partir de una base de datos de casi 4.000 pacientes con VIH, el grupo de investigadores seleccionó de forma aleatoria a 909 sin infección por VHB conocida o enfermedad hepática no viral, para realizar más análisis. Se reunieron las muestras sanguíneas almacenadas y se empleó un ensayo de la reacción en cadena de la polimerasa en tiempo real (PCR, en sus siglas en inglés) para amplificar la detección del ADN del VHB. Las muestras con ADN del VHB detectable fueron a continuación analizadas en busca de marcadores serológicos de VHB empleando pruebas ELISA (disponibles comercialmente) para HBc, anti-HBs y HBsAg.

La media de edad de los pacientes fue de 35 años, el 77% eran hombres y un 50% eran de origen caucásico. La media del recuento de células CD4 fue de 385 células/mm3, el 62% tuvo niveles detectables de carga viral del VIH y sólo el 23% estaba tomando regímenes antirretrovirales, aproximadamente el 60% de los cuales incluía fármacos con actividad anti-VHB. Más o menos el 14% tenía infección por el virus de la hepatitis C (VHC).

Se encontró que cuarenta y tres pacientes (4,7%) tenían ADN del VHB. Doce de ellos (1,3% del total de pacientes) tenían hepatitis B oculta sin HBsAg detectable. En este grupo, cuatro dieron positivo tanto para anticuerpos de superficie y núcleo del VHB, dos tuvieron anti-HBc detectables, pero no anti-HBs y cinco dieron negativo para todos los marcadores sanguíneos del VHB.

Los pacientes con HBsAg detectable tuvieron títulos significativamente mayores de ADN del VHB que aquéllos con hepatitis B oculta. Los pacientes que dieron positivo para HBsAg también fueron más propensos a tener niveles elevados de enzimas hepáticas (ALT y/o AST) comparados tanto con los pacientes con hepatitis B oculta y las personas monoinfectadas por VIH con ADN del VHB indetectable.

Los recuentos medios de células CD4 no variaron de forma significativa entre los grupos y los porcentajes de pacientes con carga viral del VIH indetectable fueron también similares. Ninguno de los pacientes con HBsAg detectable tuvo hepatitis C frente a en torno a un 14% de los pacientes con hepatitis B oculta y las personas sin VHB.

Es importante señalar que ninguno de los participantes con hepatitis B oculta estaba tomando fármacos antirretrovirales con actividad anti-VHB, como 3TC (Epivir), emtricitabina (Emtriva) o tenofovir (Viread).

Estudio 2

En el segundo estudio, el doctor Vincent Lo Re y un equipo de colegas realizaron un estudio para determinar la prevalencia y los factores de riesgo de hepatitis B oculta entre personas con VIH, así como de su significación clínica.

Los investigadores analizaron datos de 179 pacientes con VIH con HBsAg indetectable, pero anticuerpos del núcleo del VHB detectables, elegidos al azar de una base de datos de 699 participantes de estudio en hospitales de la Universidad de Pensilvania (EE UU).

En este estudio, la media de edad fue de 47 años, el 88% de los participantes eran hombres y el 75% de origen afroamericano. La cuarta parte tenía recuentos de CD4 inferiores a 200 células/mm3 y el 40% tenía cargas virales superiores a 1.000 copias/mL. En comparación con el estudio previo, el triple de pacientes estaba en tratamiento (73%) de los cuales aproximadamente el 60% contaba con fármacos que presentaban actividad anti-VHB. Aproximadamente la mitad de los participantes (55%) tenía hepatitis C crónica.

En este grupo, 17 pacientes (10%) tuvieron niveles detectables de ADN del VHB empleando un ensayo altamente sensible que utiliza una amplificación mediada por transcripción, señalando una hepatitis B oculta. Las personas con o sin infección por VHB oculta tuvieron características demográficas similares.

Los anticuerpos de superficie del VHB estuvieron presentes en proporciones similares de pacientes con y sin infección oculta por VHB (41% frente a 58%, respectivamente). En un análisis univariable, los pacientes con hepatitis B oculta tuvieron menores recuentos de células CD4, pero esto dejó de ser significativo al controlar para otros factores.

Las personas con cargas virales del VIH superiores a 1.000 copias/mL fueron al menos cinco veces más propensas a tener hepatitis B oculta (cociente de probabilidades [CP] ajustado 4,88), mientras que aquéllas con hepatitis C crónica fueron menos propensas (CP ajustada 0,26). En este estudio, también, el uso de fármacos antirretrovirales con actividad anti-VHB redujo el riesgo de hepatitis B oculta.

En términos de síntomas clínicos, los pacientes con hepatitis B oculta fueron ligeramente menos propensos a tener niveles elevados de enzimas hepáticas en comparación con las personas no infectadas por VHB, pero esto estuvo fuertemente afectado por el estado serológico al VHC. Las personas con infección por VHB oculta no presentaron una mayor probabilidad de fibrosis significativa, como determina el índice no invasivo del cociente AST/plaquetas (APRI, en sus siglas en inglés).

El grupo de investigadores concluyó que la VHB oculta se produjo en una “proporción notable” de pacientes con VIH, añadiendo que estuvo relacionada con carga viral del VIH detectable y la ausencia de infección crónica por VHC.

Implicaciones para los pacientes

Colectivamente, estos estudios hacen poco por resolver la incertidumbre sobre la prevalencia de hepatitis B oculta entre las personas con VIH. Estudios anteriores han arrojado también resultados dispares, con tasas que van del 0% al 89% según la población de pacientes y la definición de hepatitis B oculta.

Estudios recientes coincidieron en encontrar que la hepatitis B oculta puede presentarse con varios patrones de marcadores serológicos y no se descarta por la presencia de anticuerpos de superficie del VHB.

Shire y un equipo de colegas afirmaron que sus resultados indican la necesidad de un mejor examen de VHB en poblaciones de “alto riesgo”.

También recomendaron que los pacientes con VIH que han sido vacunados frente al VHB debieran someterse de forma regular una prueba para asegurar un nivel de anticuerpos adecuado de forma continua.

Sin embargo, el hecho de que la hepatitis B oculta pueda producirse en personas sin marcadores serológicos detectables para VHB y sin signos clínicos de hepatitis, hace difícil identificar la infección empleando un amplio abanico de pruebas. La prueba universal del ADN del VHB no es práctica, pero podría ser útil en el caso de aquellas personas con elevaciones no explicadas de enzimas hepáticas, aun cuando no presenten indicios serológicos de infección por VHB.

Dada la falta de síntomas relacionados con el hígado entre los pacientes en estos estudios, se necesita realizar más estudios para clarificar las implicaciones clínicas de la hepatitis B oculta en personas con VIH, como si aumenta el riesgo a largo plazo de cirrosis hepática o carcinoma hepatocelular. Hasta entonces, ambos estudios apoyan la recomendación de que los pacientes coinfectados por VIH/VHB deberían incluir uno o más fármacos con actividad frente al VHB en sus regímenes antirretrovirales.

Referencias: Shire N et al. The prevalence and significance of occult hepatitis B virus in a prospective cohort of HIV-infected patients. J Acq Immun Defic Synd 44: 309-314, 2007.

Lo Re V et al. Prevalence, risk factors, and outcomes for occult hepatitis B virus infection among HIV-infected patients. J Acq Immun Defic Synd 44: 315-320, 2007.

Traducción: Grupo de Trabajo sobre Tratamientos del VIH (gTt).

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