Boletín Informativo Diario de la IV Conferencia de la IAS (Sydney: 22-25 de julio de 2007)

NAM

El tratamiento temprano en bebés reduce el riesgo de muerte

El tratar a los bebés con VIH con una terapia antirretroviral (ARV) tan pronto como sea posible (entre las primeras seis a doce semanas de vida), en lugar de esperar a que muestren signos de deterioro inmunológico o clínico, reduce drásticamente su riesgo de muerte, según un estudio surafricano presentado hoy [por ayer] en el último día de la conferencia de la IAS en Sydney.

El estudio examinó niños en entornos de recursos limitados y comparó dos enfoques de tratamiento del VIH en niños que no estaban tan enfermos como para requerir un tratamiento inmediato, según las directrices actuales.

Un grupo retrasó el tratamiento hasta que el porcentaje de células CD4 cayó por debajo de un umbral que indica la existencia de supresión inmunológica grave, mientras que el otro grupo inició tratamiento de forma inmediata. Los niños tenían menos de doce semanas de vida cuando fueron asignados de forma aleatoria a uno de esos grupos.

El estudio descubrió que el tratamiento inmediato redujo el riesgo de morir en un 75% durante un período promedio de seguimiento de 32 semanas.

En un comunicado de prensa del Instituto Nacional de Alergia y Enfermedades Infecciosas de EE UU (NIAID en sus siglas en inglés), que patrocinó el ensayo, el doctor Anthony S. Fauci declaró: "Los resultados de este ensayo podrían tener consecuencias significativas para la salud pública mundial".

Sin embargo, para alcanzar un impacto máximo, los programas de prevención de la transmisión del VIH madre a hijo (PTMH) habrán de ser reforzados considerablemente y estar más estrechamente ligados con los servicios sanitarios maternos e infantiles.

Las madres y los encargados de proporcionar tratamiento necesitarán un apoyo considerable para proporcionar estas terapias a los bebés de forma continua. El pago de la expansión del tratamiento a bebés requerirá contar con apoyo de todos los sectores. Asimismo, los programas también necesitarán aumentar su capacidad para proporcionar un diagnóstico temprano en el caso de bebés.

Resultados decepcionantes en ensayos de prevención

Ésta no ha sido una conferencia alentadora en lo que respecta a las noticias sobre intervenciones biomédicas para prevenir la transmisión del VIH.

Esta misma semana, informábamos de que un gran estudio sobre tratamiento con aciclovir para suprimir el VHS-2 no había conseguido reducir el riesgo de infección por VIH en mujeres seronegativas en Tanzania.

Otro estudio realizado por el mismo equipo investigador descubrió que, en mujeres con VIH, el fármaco no redujo la secreción de VIH o VHS-2 en los fluidos genitales, de modo que sus parejas masculinas tendrían el mismo riesgo de infección por VIH que antes del tratamiento.

La infección por VHS-2 potencia el riesgo de transmitir el VIH en caso de ser seropositivo y aumenta enormemente el riesgo de adquirir el VIH en caso de ser seronegativo. Se ha propuesto la supresión del VHS-2 como un modo de reducir las nuevas infecciones por VIH, pero estos hallazgos sugieren que hay mucho más que investigar antes de que fármacos como aciclovir y valaciclovir puedan ser empleados como medidas de prevención del VIH.

En una de las sesiones finales de la conferencia, los resultados de dos estudios de microbicidas mostraron que el producto más próximo a obtener una aprobación, UsherCell, en realidad aumentó el riesgo de infección por VIH, según un estudio, y no tuvo ningún efecto en comparación con un gel inactivo, en otro.

El grupo de investigadores aún no se explica por qué UsherCell aumentó aparentemente el riesgo de infección por VIH, ya que había demostrado ser seguro y eficaz en numerosos estudios anteriores.

Para terminar, un estudio surafricano con mujeres que fueron asignadas de forma aleatoria para emplear condones con sus parejas o emplear un diafragma y lubricante además de los condones, no halló un efecto protector extra en el uso del diafragma y el lubricante. Ambos grupos tuvieron la misma tasa de infección por VIH. Este mismo mes ya habíamos informado de los resultados de este estudio al ser publicados en la revista The Lancet[en español].

A pesar del gran entusiasmo suscitado por las intervenciones biomédicas a lo largo de los últimos años, la única que hasta ahora ha presentado unos resultados lo suficientemente prometedores como para ser implementada es la circuncisión. En este mismo boletín se tratarán más adelante novedades sobre la circuncisión.

Antagonistas del CCR5, una nueva familia de fármacos anti-VIH

Cuando el VIH intenta penetrar en una célula, debe conectarse a varias zonas diana de la superficie de esa célula. Una de ellas es el receptor CD4. También necesita unirse a otro receptor, denominado receptor de quimiocina, en la superficie celular. Tras la infección por VIH, prácticamente todo el mundo tiene una población viral que sólo puede emplear el receptor CCR5 para conseguir entrar en las células. Pero a medida que disminuye el recuento de células CD4, algunos virus empiezan a adaptarse al uso de otro receptor, el denominado CXCR4.

Hace varios años, los científicos descubrieron que las personas que carecen del receptor CCR5 (un rasgo hereditario que no es dañino para los humanos, aunque sí bastante inusual) son mucho menos propensos a adquirir el VIH y, en caso de estar ya infectados, tienen menor tendencia a experimentar una progresión de la infección.

Los fármacos que bloquean el receptor CCR5 pueden evitar que el VIH infecte a las células. Estos fármacos se conocen como antagonistas de la quimiocina o inhibidores del CCR5. Varias empresas están desarrollando estos productos y los últimos resultados de su investigación fueron presentados esta semana en la conferencia de la IAS.

El primer fármaco que estará disponible es maraviroc (Celsentri®). Fue aprobado la pasada semana en Europa y se espera que pronto reciba la aprobación en Estados Unidos para su uso en pacientes con experiencia en tratamiento.

El miércoles se revelaron los resultados de un estudio sobre el empleo de maraviroc en personas sin experiencia en tratamiento. Se comparó maraviroc con efavirenz en un estudio de 48 semanas. Todos los participantes tomaron también Combivir (AZT/3TC). El estudio contó con 729 pacientes de todo el mundo.

Maraviroc y efavirenz suprimieron la carga viral por debajo de 400 copias/ml en una proporción similar de pacientes, pero maraviroc fue inferior a efavirenz en la supresión de la carga viral por debajo de 50 copias/ml.

Sin embargo, cuando el equipo de investigadores comparó la respuestas obtenidas en el hemisferio norte con las del sur, encontró que los pacientes inscritos en Australia, Argentina y Suráfrica fueron menos propensos a alcanzar una carga viral inferior a 50 copias/ml que los pacientes del hemisferio Norte, donde no hubo diferencia entre los grupos de efavirenz y maraviroc.

Se necesitan más análisis para explicar estos resultados, que podrían ser debidos a los subtipos virales.

Asimismo esta semana en Sydney se presentaron los resultados de estudios de otros 2 inhibidores del CCR5.

Uno de ellos, vicriviroc, es desarrollado por Schering-Plough. Este fármaco ha llegado a la etapa de estudios de Fase II, en los cuales se comparan distintas dosis frente a un placebo. El fármaco se probó en pacientes con experiencia en tratamiento, que tomaban un régimen base seleccionado en función de las pruebas de resistencia.

Tras 48 semanas, hasta el 37% de los pacientes en el brazo de la dosis más altas, frente al 11% en el grupo placebo, tuvo una carga viral indetectable

Un número superior de pacientes que recibían vicriviroc había desarrollado cáncer a las 48 semanas en comparación con el grupo de placebo (8 frente a 2) y el equipo de investigadores aún intenta determinar si alguno de los cánceres se debe al fármaco.

Una empresa llamada Incyte está desarrollando otro inhibidor del CCR5. Su nombre en código es INC9471 y, a diferencia de maraviroc, puede tomarse una vez al día. En realidad, los resultados de un estudio de catorce días de INC9471 tomado solo, sin otros antirretrovirales, sugiere que podría ser posible tomar el fármaco menos de una vez al día. El estudio, que contó con 19 personas con VIH, descubrió que, en promedio, los que recibieron el fármaco aún tuvieron niveles de carga viral 1,72 log menores que al inicio seis días después de tomar la última dosis.

En la siguiente fase de estudios, se probará INC9471 como un fármaco de una toma diaria, pero el equipo de investigadores también quiere probar si el empleo de una pequeña dosis de ritonavir es capaz de potenciar los niveles del fármaco lo suficiente como para permitir una dosificación menos frecuente.

Circuncisión

En la conferencia de la IAS de 2005, se presentó el primer gran estudio que mostraba que la circuncisión reducía el riesgo de infección por VIH en hombres. Desde entonces, otros dos estudios han arrojado resultados muy similares: la circuncisión reduce el riesgo de infección por VIH en hombres en aproximadamente un 60 %.

Como resultado, la Organización Mundial de la Salud y ONUSIDA han recomendado que los programas de prevención del VIH ofrezcan la realización de circuncisión médica a los hombres.

Pero aún restan muchas preguntas sin responder respecto a la circuncisión como estrategia de prevención del VIH.

Una de las preocupaciones es la seguridad de la circuncisión: ¿con qué frecuencia experimentan los hombres complicaciones como resultado de la circuncisión y cuánto tardan las heridas de la intervención en curar?

Un estudio que analizó las tasas de complicaciones en dos grupos, hombres sin VIH y hombres con VIH con recuentos de células CD4 superiores a 350 células/mm3, encontró una tasa similar (en torno al 3%) en ambos grupos. Pero la herida de la intervención fue menos propensa a estar completamente curada tras un mes en los hombres con VIH. Casi el 30% aún presentaba heridas de la intervención sin curar, frente al 20% de los hombres sin VIH.

El estudio recibió críticas de Kevin de Cock, de la Organización Mundial de la Salud, debido al hecho de que no incluyó hombres con menores recuentos de células CD4, que podrían presentar un mayor riesgo de sufrir infecciones tras la intervención.

También se desconoce el efecto protector de la circuncisión entre hombres que practican sexo con hombres. Aunque los hombres en Latinoamérica, donde la circuncisión es poco habitual, se mostaron dispuestos a formar parte de un ensayo sobre su eficacia, un estudio australiano cuestionaba si esto tenía algún efecto protector para este grupo de población.

Al examinar todas las nuevas infecciones entre hombres que practican sexo con hombres desde el año 2000, el grupo de investigadores no encontró diferencias entre hombres circuncidados y sin circuncidar en lo referente al riesgo de infección por VIH.

Otra cuestión que quedó en el tintero es el coste. Un estudio que planteaba un modelo al respecto fue presentado hoy y sugiere que los programas de circuncisión masiva en los países africanos gravemente afectados supondrían, para gobiernos y donantes internacionales, un gasto de 500 millones de dólares a lo largo de los próximos cinco años. Pero al prevenir las infecciones, potencialmente se podrían ahorrar entre 3.000 y 4.000 millones de dólares en gastos de tratamiento antirretroviral a lo largo de los próximos veinte años.

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