El embarazo, más que el VIH, afecta a los niveles en sangre de un fármaco antimalárico

Tom Egwang

La malaria durante el embarazo constituye una importante causa de enfermedad y muerte materna, fetal y neonatal. La mayor incidencia de esta enfermedad se registra en el África subsahariana donde más de 30 millones de mujeres se quedan embarazadas cada año en zonas donde la malaria es endémica. La Roll Back Malaria Strategy (Estrategia para Hacer Retroceder la Malaria) recomienda el manejo de casos, el tratamiento de la anemia, el uso de redes tratadas con insecticidas (RTI), así como un tratamiento preventivo intermitente (TPI) con SP para controlar la malaria durante el embarazo.

Actualmente, se está implementando el tratamiento preventivo intermitente con SP en países africanos donde la malaria es habitual. Los beneficios del TPI podrían producirse por el aclaramiento de los parásitos en la placenta (efecto tratamiento) o por la prevención de nuevas infecciones (efecto profiláctico). La duración del efecto profiláctico se ve comprometida en aquellas regiones donde existe una alta resistencia a SP.

Las coinfecciones por malaria y VIH tienen una importancia significativa para la salud pública en muchos países subsaharianos con un creciente problema de VIH/SIDA. En dichos países, la Organización Mundial de la Salud (OMS) recomienda que todas las mujeres embarazadas reciban al menos dos dosis de SP administradas con un mes de diferencia. Sin embargo, las mujeres con VIH requieren dosis más frecuentes de TPI con SP que las mujeres sin VIH.

La malaria placental durante el embarazo aumenta el riesgo de transmisión de madre a hijo, pero un tratamiento mensual durante el embarazo con SP reduce significativamente el riesgo de malaria placental en mujeres con VIH en comparación con el régimen TPI estándar.

La pobre eficacia del TPI en mujeres con VIH podría deberse bien a un daño inmunológico que resulta en un pobre aclaramiento del parásito o bien a cambios fisiológicos durante el embarazo que resultan en una alteración de los niveles y la vida media de SP en mujeres con y sin VIH. Actualmente no existen datos de investigaciones que respalden la última opción, principalmente debido a que se desconoce la farmacocinética de SP durante el embarazo.

Un equipo internacional, formado por investigadores de Estados Unidos, Holanda, Reino Unido y Kenia, investigó en mujeres keniatas si la pobre eficacia del TPI en mujeres con VIH era debido a un daño inmunológico o a unas farmacocinéticas alteradas. El estudio se realizó en el hospital provincial de New Nyanza en Kisumu, de 1999 a principios del año 2000.

Los sujetos del estudio fueron mujeres embarazadas con y sin VIH con un embarazo sin complicaciones de un solo bebé (no gemelos) de 16-28 semanas, un nivel de hemoglobina  >8 g/dl y que cumplieron unos criterios de exclusión estrictos. Las muestras sanguíneas se obtuvieron a intervalos predeterminados para realizar análisis microscópicos para la malaria y de cromatografía líquida de alta resolución (HPLC) para determinar los niveles de SP. Los fármacos antirretrovirales o cotrimoxazol no estaban disponibles en Kenia en aquel momento.

De las 95 mujeres embarazadas examinadas, se obtuvieron muestras sanguíneas de SP en 33 casos (17 mujeres sin VIH y 16 mujeres con VIH) que recibieron una dosis de 1.500mg de sulfadoxina y 75mg de pirimetamina. Las mismas mujeres actuaron como controles no embarazadas al volver dos o tres meses después de dar a luz (postparto) para tomar otra dosis de SP. En total cinco mujeres sin VIH y cinco con VIH recibieron SP postparto. Se comparó las farmacocinéticas de sulfadoxina y pirimetamina entre esos grupos.

El estado serológico al VIH no afectó a la exposición total (área bajo la curva o ABC) o las vidas medias de sulfadoxina o pirimetamina en las mujeres preparto o postparto. Sin embargo, el embarazo tuvo un efecto significativo sobre la farmacocinética de sulfadoxina, pero no de la de pirimetamina. Entre las mujeres preparto, la mediana de vida media para sulfadoxina fue significativamente más corta que en las mujeres postparto (148 frente a 256 h; p<0,001) y la ABC mediana fue aproximadamente un 40% menor (22.816 frente a 40.106 mg/ml/h; p<0,001). El estado serológico al VIH tampoco pareció tener ninguna influencia significativa sobre la farmacocinética de pirimetamina.

Se necesita tanto la sulfadoxina como la pirimetamina para que SP actúe sobre los parásitos de la malaria. El hallazgo de que el embarazo modifica de forma significativa la disposición de SP y de otros fármacos antimaláricos como artemisina y lumefantrina tiene importantes implicaciones políticas para la futura implementación de TPI en el África subsahariana.

Se necesitan realizar con urgencia estudios de optimización de dosis de SP durante TPI en aquellos países donde la resistencia a SP no ha alcanzado aún niveles alarmantes, afirman los autores del estudio. Los actuales ensayos clínicos en África de terapias combinadas basadas en artemisina (TCA) para la malaria durante el embarazo deben prestar especial atención al efecto del embarazo sobre la farmacocinética de las TCA.

La toma de cotrimoxazol en combinación con RTI reduce significativamente la incidencia de la malaria en personas con VIH. Los ensayos clínicos de este fármaco en mujeres embarazadas con VIH deben constituir un imperativo urgente en el África subsahariana.

Referencia: Green MD et al. Pharmacokinetics of sulfadoxine-pyrimethamine in HIV-Infected and uninfected pregnant women in Western Kenya. J Infect Dis 196: 1403-1408, 2007.

Traducción: Grupo de Trabajo sobre Tratamientos del VIH (gTt).

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