Pacientes coinfectados por VIH/VHC que desarrollan alergia grave a nevirapina tienen riesgo de muerte significativamente mayor

Adam Legge

Las personas coinfectadas por hepatitis C y VIH que desarrollan una reacción de hipersensibilidad a nevirapina (Viramune) tienen un riesgo siete veces mayor de muerte en comparación con las personas sin VHC, según un grupo de investigadores canadienses que escriben en la edición de 31 de julio de AIDS. Sus hallazgos respaldan las actuales recomendaciones de que nevirapina no debería emplearse en personas coinfectadas por VHC/VIH.

Nevirapina (Viramune) es un inhibidor de la transcriptasa inversa no análogo de nucleósido (ITINN) que por lo general es bien tolerado, pero se han observado algunos efectos secundarios. Aproximadamente el 16% de los pacientes desarrolla un exantema (rash) de leve a moderado, mientras que aproximadamente el 6,5% padece un exantema más grave, por lo general en las seis primeras semanas de toma. Pero aproximadamente uno de cada diez pacientes muestra niveles elevados de enzimas hepáticas, mientras que aproximadamente el 5% sufrirá una toxicidad hepática sintomática.

Sin embargo, junto con el exantema y la hepatitis, puede producirse una reacción de hipersensibilidad potencialmente mortal. Las mujeres y los pacientes con mayores recuentos de células CD4 tienen un mayor riesgo de sufrir hipersensibilidad acompañada por toxicidad hepática y, debido a esto, las mujeres con recuento de células CD4 superiores a 250 células/mm3 y los hombres con recuentos de células CD4 por encima de 400 células/mm3 no deberían iniciar tratamiento con nevirapina.

Se sabe que las personas coinfectadas por hepatitis B o C y las personas con niveles altos de enzimas hepáticas (específicamente ALT) también tienen un mayor riesgo de desarrollar reacción de hipersensibilidad a nevirapina. En cambio, el riesgo de muerte parece ser elevado como resultado de la interrupción de tratamiento tras la reacción de hipersensibilidad.

Un grupo de investigadores del Centro para la Excelencia en VIH/SIDA de la Columbia Británica en Canadá examinó todos los casos de hipersensibilidad en los pacientes de la provincia que habían iniciado terapia antirretroviral con nevirapina entre 1997 y 2003.

Identificaron a 66 personas, de entre 685 pacientes sin experiencia tratamiento, que iniciaron un régimen que contenía nevirapina entre 1997 y 2003. De estas 66 personas, 26 (53%) estaban coinfectadas por VHC y el grupo de investigadores comparó el riesgo de muerte entre los distintos grupos. Los pacientes infectados por VIH que desarrollaron una reacción de hipersensibilidad (RHS) a nevirapina y estaban coinfectados por VHC fueron siete veces más propensos a morir que aquéllos sin la RHS o coinfección por VHC (p<0,01).

Los motivos de muerte fueron similares tanto para los pacientes tolerantes a la nevirapina como para los hipersensibles y se debieron principalmente a la progresión de la infección por VIH. Los autores afirman que la influencia de la RHS sobre la infección por VHC y la mortalidad fue "inesperada" pero muestra que juega algún papel en la modificación de la relación entre el virus y el riesgo de muerte. Las personas con VIH que desarrollaron la RHS, pero no tenían VHC, tuvieron un aumento del riesgo de muerte pequeño, pero no estadísticamente significativo.

La hipersensibilidad o el fallo hepático provocado por nevirapina no fueron la causa directa de muerte en ningún paciente que experimentó la reacción de hipersensibilidad. El riesgo de muerte pareció ser elevado en pacientes con infección por VHC e hipersensibilidad debido a las interrupciones del tratamiento, produciéndose nueve muertes en 13 pacientes que no reanudaron la terapia, muriendo durante el periodo de seguimiento, frente a sólo una muerte entre 22 pacientes que reanudaron la terapia en los seis meses desde que se experimentó la reacción del hipersensibilidad.

En los pacientes coinfectados por VIH/VHC, se observó un aumento del riesgo de muerte de cuatro veces (debido a causas no definidoras de SIDA) entre aquellos con VHC que interrumpieron su tratamiento antirretroviral en el estudio SMART, según los hallazgos presentados el pasado mes en la IV Conferencia de la Sociedad Internacional del SIDA celebrada en Sydney (Australia).

Varios factores han sido relacionados con el mayor riesgo de desarrollar RHS a nevirapina, incluyendo tener recuentos de células CD4 de 250 células/mm3 o superiores, ser mujer, haber tenido una exposición prolongada a cualquier fármaco antirretroviral y tener niveles elevados de enzimas hepáticas al inicio del tratamiento. En este estudio no se pudo identificar a ninguno de estos factores, posiblemente debido a que los números estudiados fueron demasiado pequeños como para ello.

Sin embargo, los autores afirman que los resultados apoyan la recomendaciones de que nevirapina no debería emplearse en personas infectadas tanto por VIH como VHC.

Referencia: Phillips E et al. Determinants of nevirapine hypersensitivity and its effect on the association between hepatitis C status and mortality in antiretroviral drug-naïve HIV-positive patients. AIDS 21: 1561-1568, 2007.

Traducción: Grupo de Trabajo sobre Tratamientos del VIH (gTt).

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