Continúa el debate sobre la interacción entre atazanavir potenciado con ritonavir y los antiácidos

Chris Gadd

Tres cartas publicadas en la edición de marzo de la revista The Journal of Acquired Immune Deficiency Syndromes han demostrado que aún existe bastante incertidumbre sobre si, para las personas con VIH, es seguro tomar atazanavir (Reyataz) junto con medicación para reducir la acidez de estómago.

Dado que atazanavir sólo se absorbe de forma adecuada en el estómago cuando el nivel de acidez es suficientemente alto, algunos expertos están preocupados por la posibilidad de que los pacientes que también toman fármacos para reducir la acidez quizá no estén absorbiendo suficiente atazanavir. Esto podría ponerlos en riesgo de tener bajos niveles del fármaco en sangre, lo que llevaría al desarrollo de resistencia al fármaco y al fracaso del tratamiento. Dado que más de la mitad de los pacientes que toman atazanavir puede que tomen también fármacos antiácidos, un gran número de pacientes podría verse afectado por esta interacción.

Varios pequeños estudios han examinado los efectos de los fármacos que reducen la acidez sobre los niveles de atazanavir. Entre estos fármacos están los inhibidores de la bomba de protones como omeprazol (Losec) y bloqueadores de la histamina-2 como ranitidina (Zantac). Los resultados de estos estudios han llevado al fabricante de atazanavir (Bristol-Mayers Squibb) a recomendar que los pacientes que tomen atazanavir no tomen omeprazol y que los bloqueadores de la histamina-2 sean tomados con 12 horas de diferencia respecto a atazanavir.

Dos estudios presentados el año pasado descubrieron que los efectos negativos de los inhibidores de la bomba de protones también se observaban cuando atazanavir está potenciado con dosis bajas de ritonavir (Norvir). Uno de esos estudios contó con 48 voluntarios sin VIH mientras que el otro estudio más pequeño contó con pacientes con VIH en Los Ángeles (Agarwala 2005; Khanlou 2005).

Sin embargo, actualmente estas conclusiones han sido puestas en duda por dos equipos de médicos y farmacéuticos. El primer equipo, dirigido por Kari Furtek, realizó una revisión retrospectiva de los resultados virológicos de 76 pacientes con VIH que tomaban atazanavir potenciado con ritonavir en su clínica de Rockville (Maryland, EE UU).

Diez de esos pacientes también estaban tomando un inhibidor de la bomba de protones: nueve pacientes tomaban rabeprazol (Pariet) y uno tomaba omeprazol.

Tras una media de 21,6 semanas, nueve (90%) de los pacientes que tomaban un inhibidor de la bomba de protones tuvieron cargas virales por debajo de 500 copias/ml, frente a 55 (83%) de los 66 que no estaban tomando inhibidores de la bomba de protones. Esta diferencia no fue estadísticamente significativa, lo que sugiere que cualquier diferencia en los niveles de atazanavir en sangre puede no necesariamente traducirse en peores resultados virológicos.

"El uso simultáneo de atazanavir potenciado con ritonavir e inhibidores de la bomba de protones no estuvo relacionado con una tasa de fracaso biológico mayor que la observada en los pacientes que no toman inhibidores de la bomba de protones", concluyen los autores. "Sin embargo, aunque se necesitan estudios a largo plazo que incluyan tanto el control terapéutico de fármacos como las tasas de respuesta clínica para determinar la eficacia, parecería que los pacientes con VIH son menos susceptibles a esta interacción. Los motivos para esto no están claros."

"Aunque sigue existiendo confusión sobre si esta interacción es clínicamente significativa en pacientes con VIH, los limitados datos farmacocinéticos y clínicos sugieren que esta interacción quizá no prohíba el uso de estos fármacos en todos los pacientes", añaden los autores.

Jean-Baptiste Guiard-Schmid y un grupo de colegas también pusieron en duda el efecto negativo de los inhibidores de la bomba de protones sobre los niveles de atazanavir potenciado. Se refirieron a un estudio de cohorte que realizaron en 2005 y que no mostró la asistencia de ningún efecto de los inhibidores de la bomba de protones sobre la concentración mínima de atazanavir en sangre en 92 pacientes con VIH que tomaron a atazanavir potenciado con ritonavir, la conclusión opuesta del estudio de Los Ángeles (Guiard-Schmid 2005).

"Nuestra conclusión es… completamente diferente de la de Khanlou y Farthing, ya que hemos observado que en la práctica clínica los inhibidores de la bomba de protones parecen ser compatibles con la terapia de atazanavir potenciado", escribe el grupo de investigadores.

Su carta afirma que los resultados del estudio de Los Ángeles no son fiables debido a que los niveles de atazanavir informados son mayores que en estudios previos de atazanavir potenciado con ritonavir.

Sugieren que esto es debido a que las muestras de sangre fueron tomadas demasiado pronto tras la toma de la última dosis de atazanavir. Las muestras deberían ser tomadas 24 horas después de la última dosis a fin de obtener medidas de la concentración en sangre más baja, justo antes de que el paciente tome la siguiente dosis.

Sin embargo, estas afirmaciones son replicadas por los autores originales del estudio de Los Ángeles, Homayoun Khanlou y Charles Farthing, que escriben con Stan Louie. Declaran que su estudio original de pacientes con VIH de 10 clínicas fue realizado de forma correcta, pero que la dificultad en la interpretación de los resultados de los estudios contradictorios es resultado de la amplia variabilidad de los niveles de atazanavir observados en diferentes pacientes.

A pesar de sus diferentes conclusiones y opiniones, los equipos de médicos y farmacéuticos están de acuerdo en que se necesitan estudios más grandes para entender la relación entre atazanavir y los fármacos para reducir la acidez en pacientes con VIH. De forma ideal, estos estudios deberían realizar un abanico de distintas medidas de niveles de atazanavir y compararlos con los resultados virológicos.

Furtek y un grupo de colegas escriben que "hasta que se dispongan de correlaciones firmes entre las concentraciones mínimas de atazanavir y la respuesta biológica, los resultados a largo plazo de dicha combinación seguirán sin estar claros. … Se necesitan datos clínicos adicionales, incluido el empleo de un grupo de control de comparación, para poder tomar decisiones clínicas respecto a esta potencial interacción entre fármacos".

Hasta que estén disponibles resultados de ensayos más grandes, los médicos cuyos pacientes toman atazanavir e inhibidores de la bomba de protones deberían procurar controlar los niveles de atazanavir o seguir acatando las actuales recomendaciones de que los pacientes que tomen atazanavir eviten tomar inhibidores de la bomba de protones.

Referencias: Agarwala S et al. Pharmacokinetic (PK) effect of omeprazole (OMP) on atazanavir (ATV) with ritonavir (RTV) in healthy subjects. Twelfth Conference on Retroviruses and Opportunistic Infections, Boston, abstract 658, 2005.

Furtek KJ et al. Proton pump inhibitor therapy in atazanavir-treated patients: contraindicated? J Acquir Immune Defic Syndr 41: 394-395, 2006.

Guiard-Schmid JB et al. Nonsignificant drug interaction between atazanavir and proton pump inhibitors in ritonavir boosted regimen. AIDS 19: 1937-1938, 2005.

Guiard-Schmid JB et al. Lack of interaction between atazanavir and proton pump inhibitors in HIV-infected patients treated with ritonavir-boosted atazanavir. J Acquir Immune Defic Syndr 41: 393-394, 2006.

Khanlou H et al. Co-administration of atazanavir with proton pump inhibitors and H2 blockers. J Acquir Immune Defic Syndr 39: 503, 2005.

Khanlou H et al. Response to: lack of interaction between atazanavir and proton pump inhibitors in HIV-infected patients treated with ritonavir-boosted atazanavir. J Acquir Immune Defic Syndr 41: 394, 2006.

Traducción: Grupo de Trabajo sobre Tratamientos del VIH (gTt).

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