La PPrE podría ser rentable y evitar infecciones en HSH en situación de alto riesgo: un modelo

Derek Thaczuk

La profilaxis pre-exposición es un método de prevención potencial en el que se toman los fármacos antirretrovirales antes de una posible exposición al VIH, para reducir el riesgo de infección. Un enfoque considerado es el uso diario y constante de dicha profilaxis en las personas que se encuentran, con frecuencia, en situaciones de alto riesgo de exposición.

Hasta que los estudios clínicos -actualmente en marcha- nos ofrezcan respuestas, siguen en pie las cuestiones referentes a la eficacia y la rentabilidad que pueden ofrecer los programas de PPrE. Un estudio que incluye un modelo matemático, presentado en la XVI Conferencia Internacional del Sida, descubrió que la profilaxis pre-exposición sería rentable siempre que su eficacia superase el 50%.

En este estudio, otro grupo de investigadores empleó un modelo matemático para simular el posible impacto de un programa de distribución de PPrE, durante cinco años, entre los hombres gays y HSH que viven en la ciudad de Nueva York y cuya actividad sexual les coloque en una situación de riesgo de infección por VIH. Los objetivos eran predecir el número de infecciones por VIH que podrían evitarse y la rentabilidad del programa en comparación con las actuales prácticas preventivas.

Supuestos clave

El modelo se basó en los datos epidemiológicos publicados correspondientes a la ciudad de Nueva York y partió del supuesto de un programa de PPrE dirigido a los HSH en situación “de mayor riesgo” (el 30% del total de toda la población de HSH). Se fijó el precio de la intervención en 31 dólares diarios por persona, el precio medio al por mayor en EE UU de emtricitabina/tenofovir (Truvada®), los fármacos considerados actualmente como los mejores candidatos para la PPrE. Para permitir incertidumbres en los cálculos, se asignó un rango de valores distintos a varios parámetros clave: tasa de adhesión: 33%, 50% ó 95%; porcentaje de HSH en situación de alto riesgo a los que llega el programa (cobertura de la población): 2,5% (1.500 HSH en situación de alto riesgo cubiertos) ó 25% (15.000 cubiertos); eficacia de la PPrE: 0%, 30%, 50% ó 70%. De igual modo, se calculó de diversas formas la manera en que se relacionaba la eficacia con los otros parámetros (adhesión y niveles de exposición viral).

Al dar distintos valores posibles a esas variables para los cálculos, se plantearon 36 escenarios hipotéticos distintos. Además, en cada uno de ellos, se variaron 200 veces los factores epidemiológicos (incluyendo el número de nuevas parejas sexuales y probabilidad de transmisión del VIH). En conjunto, se realizó un total de 7.200 simulaciones, cada una de ellas con una configuración de parámetros distinta.

Resultados

En función de las actuales tasas de incidencia, se espera que se produzcan 19.510 nuevas infecciones por VIH entre todos los HSH de la ciudad de Nueva York en el curso de los próximos cinco años.

Si se proporciona profilaxis pre-exposición al 25% de los HSH de la ciudad en situación de mayor riesgo, las simulaciones predicen que podría evitarse entre el 4% (780) y el 23% (4.510) de las futuras infecciones. Más de la mitad de estas infecciones prevenidas se produciría entre las personas que no acceden directamente a la PPrE, aunque este hecho podría atribuirse a una reducción de la prevalencia del VIH en la comunidad gracias al programa de esta profilaxis.

El escenario “caso base” planteó las siguientes suposiciones: se llegó al 25% de los HSH en situación de alto riesgo (15.000 personas), el 50% de los hombres en el programa mantuvieron una adhesión perfecta y la PPrE tuvo una eficacia del 50% con una adhesión del 100% y del 0% en caso contrario. Con estas premisas, se habrían evitado 1.710 (intervalo de confianza del 90% [IC90%]: 306-2.947) nuevas infecciones por VIH, el 8,7% de las previstas. Setecientas de estas infecciones evitadas se deberían al uso directo de la PPrE y habría 1.010 casos secundarios debidos al descenso de la prevalencia. El aumento del coste fue de 31.970 dólares por años de vida ajustados por la calidad salvados.

Al modificar los parámetros del modelo se llegó al peor escenario de beneficio cero (ninguna infección evitada) y el mejor caso de 23%, o 4.510 (IC90%: 3.144-6.129). Entre todos los supuestos, la PPrE resultó rentable el 75% del tiempo, empleando un umbral de 50.000 dólares por QALY salvado.

La tasa de cobertura pareció constituir la variable más crítica. Las reducciones estimadas del 4 al 23% se observaron con tasas de cobertura del 25% de HSH en situación de alto riesgo. Cuando sólo se cubrió el 2,5%, el número de nuevas infecciones evitadas no bastó para justificar la intervención.

El informe concluyó que, si bien sujeto a numerosas variables aún desconocidas en gran medida, un programa de “quimioprofilaxis [la PPrE] entre los hombres que practican sexo con hombres en situación de alto riesgo en una importante ciudad de EE UU podría evitar un número significativo de infecciones por VIH y ser rentable (…) para un amplio rango de (…) variables”. Se cree que estos hallazgos “deberían proporcionar un fuerte impulso a los ensayos en marcha sobre quimioprofilaxis, así como a la investigación sobre una posible implementación del programa”.

Referencia: Desai K, et al. Modeling the impact of HIV chemoprophylaxis strategies among men who have sex with men in the United States: HIV infections prevented and cost-effectiveness. AIDS. 2008; 22: 1.829–1.839.

Traducción: Grupo de Trabajo sobre Tratamientos del VIH (gTt).

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