Primer Boletín Especial CROI 2023: Martes

NAM / Aidsmap

Boletín realizado por NAM/Aidsmap.com para cubrir las noticias más destacadas de la XXX Conferencia sobre Retrovirus e Infecciones Oportunistas (CROI 2023). Temas del martes, 21 de febrero de 2023:

La vacunación y la PEP con doxiciclina contribuyen a reducir las tasas de gonorrea

El profesor Jean-Michel Molina, en la CROI 2023. Foto: Roger Pebody.

Una vacuna frente a la gonorrea redujo a la mitad la tasa de infecciones repetidas en la población de hombres gais, bisexuales y otros hombres que practican sexo con hombres (GBHSH), según las conclusiones del estudio francés DOXYVAC.

Los resultados de dicho estudio se presentaron en el transcurso de la XXX Conferencia sobre Retrovirus e Infecciones Oportunistas (CROI 2023) que está teniendo lugar esta semana en la ciudad de Seattle (EE UU).

El estudio también examinó la eficacia del uso del antibiótico doxiciclina como profilaxis postexposición (‘doxyPEP’) para prevenir infecciones de transmisión sexual (ITS) de origen bacteriano. Esta estrategia consiguió reducir las tasas de clamidia y sífilis en un 88% y un 87%, de forma respectiva. También se observó que, “inesperadamente”, el antibiótico redujo la tasa de gonorrea en un 51%, con independencia del efecto de la vacuna.

En el estudio se empleó la vacuna 4CMenB (de nombre comercial Bexsero) frente a la meningitis B, de la que se sabía que también tenía una eficacia modesta frente a la gonorrea. Las personas participantes fueron distribuidas de forma aleatoria para recibir únicamente la vacuna, solo doxiciclina, las dos intervenciones o ninguna. Todos los participantes tomaban también profilaxis preexposición frente al VIH (PrEP, es decir el uso de forma regular de antirretrovirales para prevenir la infección por el VIH).

El análisis contó con datos de 502 personas, de las que 332 habían recibido doxyPEP y 170 no; 257 recibieron la vacuna y 245 no. En todos los casos se trató de hombres GBHSH cisgénero, con una edad media de 39 años. El 80% eran de raza blanca y el 85% habían nacido en Francia.

Las tasas basales de ITS (definidas como las calculadas a partir de las infecciones diagnosticadas en el último año) fueron muy elevadas: El 68% de los participantes había tenido gonorrea, el 50%, clamidia y el 20%, sífilis. Su promedio de parejas en los últimos tres meses fue de 10, con una media de cinco relaciones sexuales sin preservativo en el último mes. El 11% había consumido drogas en un contexto de chemsex en la última ocasión que habían mantenido relaciones sexuales.

Se interrumpió el estudio de forma prematura al revelar el análisis de los datos que los resultados ya eran concluyentes.

En el análisis de los datos de la doxyPEP, al cabo de un año se habían registrado 36 infecciones por sífilis y/o clamidia entre los participantes que no recibieron la PEP frente a 13 entre los hombres que sí la recibieron. Sin embargo, teniendo en cuenta que el número de hombres que tomaron PEP fue el doble que el de los que no la tomaron, y que algunos adquirieron múltiples infecciones, estas cifras subestiman la diferencia real.

La PEP mostró una eficacia del 79% frente a la sífilis y del 89% frente a la clamidia. Sin embargo, su eficacia contra la gonorrea fue más modesta (51%).

Se observaron algunos indicios de que la gonorrea desarrolló resistencia a fármacos, pero se trató de una de bajo nivel que no impidió el funcionamiento de la doxiciclina. No se registró resistencia de alto nivel.

En cuanto al análisis del efecto de la vacuna, se produjeron 49 primeras infecciones por gonorrea: 32 en hombres que no habían sido vacunados, frente a 17 en hombres que sí lo fueron. Esto equivale a una incidencia anual del 19,7% sin la vacuna y del 9,8% con ella. De forma casual, esto equivale exactamente a la misma eficacia del 51% que la mostrada por la PEP con doxiciclina.

“Se trata de la primera vacuna que muestra cierto nivel de eficacia frente a una infección bacteriana de transmisión sexual”, declaró a aidsmap el investigador principal del estudio, el profesor Jean-Michel Molina, de la Universidad de París. Sin embargo, el profesor no espera que se aprueben directrices de vacunación después de un único estudio, sobre todo teniendo en cuenta el elevado precio de la vacuna. Al respecto, el profesor Molina declaró: “Tenemos que averiguar cuál es la duración de la protección, si es necesario administrar un refuerzo y cuándo”.

La PEP con doxiciclina parecer ser ineficaz en el caso de mujeres cis

La doctora Jenell Stewart, en su presentación en la CROI 2023. Foto: Liz Highleyman.

La profilaxis postexposición con doxiciclina (doxyPEP), que ha demostrado ser muy eficaz en la prevención de infecciones de transmisión sexual (ITS) entre hombres gais, bisexuales y otros hombres que practican sexo con hombres (GBHSH) cisgénero y mujeres transgénero, no demostró ser eficaz a la hora de proteger a mujeres jóvenes cisgénero en África, según se afirmó esta semana en la CROI 2023.

La doxyPEP consiste en la administración de una dosis de 200mg del antibiótico doxiciclina en las 72 horas siguientes a una práctica sexual sin preservativo. Además del estudio DOXYVAC mencionado con anterioridad, otro ensayo publicado el verano pasado, en el que participaron hombres GBHSH y mujeres trans de EE UU, demostró que el uso de doxiciclina redujo los nuevos casos de ITS bacterianas (clamidia, gonorrea y sífilis) en más de un 60% trimestral.

Sin embargo, hasta la fecha no se había probado la doxyPEP con mujeres cisgénero. El ensayo dPEP Kenia evaluó esta intervención preventiva en mujeres jóvenes de Kisumu, una zona donde se registran unas elevadas tasas de ITS, así como una alta prevalencia de gonorrea resistente a los antibióticos.

El estudio, realizado entre los años 2020 y 2022, contó con la participación de 449 mujeres cisgénero de entre 18 y 30 años que tomaban profilaxis preexposición (PrEP) frente al VIH y no estaban embarazadas. Las participantes fueron asignadas de forma aleatoria para recibir doxiciclina después de mantener relaciones sexuales o recibir la atención estándar (es decir, pruebas trimestrales de ITS y tratamiento tras un diagnóstico). Cada semana, las mujeres recibían mensajes de texto en donde se les preguntaba por la frecuencia de las relaciones sexuales y el uso de doxiciclina, y se les realizaban pruebas trimestrales de ITS.

En torno al 60% de las mujeres tomaban anticonceptivos hormonales y el 37% declararon haber mantenido relaciones sexuales a cambio de alguna compensación. Al inicio del estudio, el 18% de las mujeres tenía una ITS bacteriana: cerca del 14%, clamidia, aproximadamente el 4%, gonorrea y menos del 1%, sífilis.

Durante el estudio se registraron unas tasas elevadas de ITS. Así, la incidencia anual fue del 27%, un nivel similar a las tasas observadas en hombres GBHSH en países de ingresos altos. No obstante, el uso de doxiciclina no consiguió reducir de forma significativa el riesgo de sufrir una ITS. Se detectaron 50 nuevos casos de ITS en el grupo de doxiciclina, frente a 59 casos en el grupo de atención estándar, pero esta diferencia no llegó a ser estadísticamente significativa.

Entre las posibles explicaciones para el “marcado contraste” entre los resultados del estudio del verano pasado y los actuales se barajan las diferencias anatómicas, las variaciones en la resistencia a los antibióticos en las zonas donde se realizaron los respectivos estudios o niveles subóptimos de adherencia, según afirmó la ponente en la conferencia, la doctora Jenell Stewart, del Hennepin Healthcare Research Institute de Minneapolis (EE UU). A pesar de que no existe constancia de casos de clamidia resistente a antibióticos en todo el mundo, la gonorrea resistente a doxiciclina fue muy habitual en este estudio.

La doctora Stewart señaló que el tejido endocervical puede diferir de los tejidos de la uretra, el recto o la garganta en cuanto a niveles de fármacos. Sin embargo, las conclusiones de otro estudio presentado en la misma sesión de la conferencia sugieren que no se trata de una explicación adecuada.

El doctor Richard Haaland, de los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades de EE UU (CDC, en sus siglas en inglés), llevó a cabo un análisis farmacocinético, midiendo las concentraciones de doxiciclina en hombres y mujeres en puntos donde se producen exposiciones a ITS. Los participantes proporcionaron muestras de sangre e hisopos de las mucosas hasta siete días después de recibir una dosis de 200mg de doxiciclina oral.

Las concentraciones de doxiciclina alcanzaron su máximo antes en las muestras de secreciones vaginales que en las rectales, pero no se apreciaron diferencias en los niveles sanguíneos de fármaco entre hombres y mujeres. Las concentraciones de doxiciclina en el tejido rectal, vaginal y cervical se mantuvieron muy por encima de los niveles mínimos necesarios para inhibir la clamidia y la sífilis durante tres o cuatro días, pero apenas durante dos días en el caso de la gonorrea.

Niveles reducidos de gonorrea resistente en el estudio doxyPEP

La profesora Annie Luetkemeyer, en su presentación en la CROI 2023. Foto: Liz Highleyman.

El uso del antibiótico doxiciclina para prevenir las infecciones de transmisión sexual bacterianas como gonorrea, clamidia o sífilis (lo que se conoce como doxyPEP) ha suscitado el temor de que desemboque en una resistencia a fármacos generalizada, especialmente en el caso de la bacteria causante de la gonorrea.

Sin embargo, el análisis de la gonorrea resistente observada entre los participantes en el estudio estadounidense doxyPEP –cuyos principales resultados se presentaron el pasado año– revela que, a pesar de que la resistencia a doxiciclina y a otros fármacos de esa familia no resulta infrecuente, apenas se observaron unos modestos aumentos en la proporción de infecciones de gonorrea con niveles significativos de resistencia, y no hubo grandes diferencias en las tasas de resistencia entre las personas que tomaban doxyPEP y las que no.

En el estudio, el uso de doxiciclina redujo la tasa de adquisición de ITS bacterianas en cualquier trimestre entre hombres GBHSH y mujeres trans. En el caso de las personas sin el VIH, la eficacia frente a la clamidia fue del 88% y del 87% en el caso de la sífilis, mientras que entre las personas seropositivas estas tasas fueron del 77% y el 74%, de forma respectiva.

La eficacia frente a la gonorrea apenas llegó al 55% entre las personas sin el VIH y al 57% entre quienes sí tenían el virus. Se pensó que esto podría deberse a la resistencia a fármacos (ya presente en las cepas de gonorrea circulantes o desarrollada debido al uso de la PEP).

La profesora Annie Luetkemeyer, del equipo que lleva a cabo doxyPEP, declaró en la CROI 2023 que también existía la preocupación por que el uso de antibióticos como profilaxis postexposición pudiera desembocar en el desarrollo de resistencias en otras bacterias relacionadas. Así, su equipo analizó la bacteria responsable de la gonorrea, Neisseria gonorrhoeae, la bacteria Staphylococcus aureus (S. aureus) y su variante multirresistente MRSA, así como especies no patógenas de bacterias Neisseria que se encuentran de forma natural en la garganta, en busca de indicios de resistencia.

Solo se logró realizar con éxito el cultivo de un pequeño número de muestras, lo que limita la significación estadística de los resultados. Cuatro de las muestras iniciales de gonorrea presentaban resistencia a doxiciclina. Durante el seguimiento, se detectaron dos muestras con resistencia en personas que no recibieron PEP y seis muestras con resistencia en personas que sí la tomaron. Aunque se trató de una diferencia no significativa, podría ser un indicio de que los niveles de resistencia empezaban a aumentar a medida que las personas tomaban la PEP.

En lo que se refiere a la bacteria S. aureus, el porcentaje de personas que la albergaban en la nariz y la garganta disminuyó del 44% al inicio del estudio al 30% entre las personas que tomaban la PEP. Sin embargo, se produjo un aumento significativo de la proporción de muestras de S. aureus con resistencia entre las personas que tomaron PEP (pasando del 5% al 13%).

“En este subgrupo de participantes que tomaban PEP con doxiciclina para los que se dispuso de datos de resistencia a los fármacos antimicrobianos, no se observó un aumento notable de la resistencia a doxiciclina”, concluyó la profesora Luetkemeyer. Con todo, es necesario llevar a cabo un seguimiento a más largo plazo durante la implantación de la doxyPEP, incluyendo a la comunidad en general, para poder calibrar el alcance y la importancia de la gonorrea resistente a fármacos.

Un hombre alemán sigue libre del VIH casi 10 años después de un trasplante de células madre

CI Photos/Shutterstock.com.

Un hombre de Düsseldorf (Alemania) que recibió un trasplante de células madre a partir de un donante cuyas células eran resistentes a la infección por el VIH hace casi una década y que, posteriormente, interrumpió el tratamiento antirretroviral hace más de cuatro años, no presenta niveles detectables del virus y ha sido considerado curado de la infección, según un informe publicado ayer.

El hombre, llamado Marc, actualmente tiene 53 años y fue diagnosticado de leucemia mieloide aguda (un tipo de cáncer en la sangre que puede resultar mortal) en 2011, pocos meses después de iniciar su terapia antirretroviral. Después de ser sometido a quimioterapia, en febrero de 2013, recibió un trasplante de células madre procedentes de un donante no emparentado que presentaba dos copias de una rara mutación genética conocida como CCR5-delta32, que hace que las células CD4 dejen de presentar unos receptores que utilizan la mayoría de las cepas del VIH para poder entrar en esos linfocitos. De hecho, las células del donante proporcionan al receptor un nuevo sistema inmunitario resistente al VIH.

Tras haber pasado más de cinco años con niveles indetectables del VIH, el hombre, en connivencia con su equipo médico, decidió realizar una interrupción del tratamiento antirretroviral en noviembre de 2018, manteniendo una estrecha supervisión. Desde entonces, se han realizado análisis de su sangre utilizando ensayos ultrasensibles y se han examinado sus células inmunitarias periféricas y muestras del tejido intestinal y de ganglios linfáticos sin que se encontraran indicios de que hubiera VIH con capacidad de replicarse.

El bautizado como “paciente de Düsseldorf” parece ser una de las cinco personas que han eliminado el VIH tras haberse sometido a este procedimiento médico. Se sigue trabajando para averiguar por qué estas curaciones tras un trasplante de células madre han tenido éxito mientras que otros intentos similares han fracasado. En este sentido, en un póster de la CROI (que estará disponible a lo largo del día de hoy) se describirá un caso de reactivación de la infección por el VIH tras un trasplante de células madre de un donante que también presentaba una doble mutación CCR5-delta32.

No obstante, hay que aclarar que, aunque se consiga obtener una respuesta a las preguntas pendientes, los trasplantes de células madre son un procedimiento demasiado arriesgado como para usarlo en personas que no lo necesiten en casos de vida o muerte (por ejemplo, para tratar un cáncer potencialmente mortal) y, por otro lado, se trata de una intervención demasiado cara para tratar a los millones de personas con el VIH de todo el mundo. A pesar de no ser una intervención generalizable, estos casos ofrecen pistas que podrían ayudar a desarrollar estrategias que sí sean más ampliamente aplicables para lograr una cura funcional, o una remisión a largo plazo sin necesidad de tomar terapia antirretroviral.

Las pruebas en el punto de atención tras el parto mejoran el tratamiento preventivo precoz de los niños en riesgo de infección por el VIH

Madre e hijo en una clínica especializada en el VIH en Maputo (Mozambique). Imagen: PBS NewsHour. Creative Commons licence.

La realización de pruebas de carga viral en el punto de atención a los niños y el inicio rápido del tratamiento antirretroviral en los casos necesarios redujeron la mortalidad infantil por el VIH en un 67% en los primeros seis meses de vida en un estudio de distribución aleatoria de gran tamaño, según se informó en la CROI 2023.

El estudio LIFE fue diseñado para determinar si las pruebas de carga viral en el punto de atención a los bebés al nacer permitían conseguir una reducción del número de muertes y una mejora de la supresión de la carga viral, en comparación con la práctica habitual de realizar las pruebas del VIH aproximadamente a las seis semanas de vida.

El estudio contó con la participación de 6.605 bebés en 28 centros sanitarios de Mozambique y Tanzania. Durante el estudio, se efectuaron 124 diagnóstico de VIH (el 1,9% de los participantes). Más de la mitad de los bebés (51%) fueron diagnosticados al nacer, el 32% a las seis semanas de vida y el 16% a las 12 semanas.

La mortalidad fue mayor en el brazo de control (donde se realizaban las pruebas a las seis semanas de vida). El 14% de los niños del grupo de control fallecieron tras una mediana de 14 semanas, frente al 5% de los del grupo de intervención (pruebas al nacer), tras una mediana de 23 semanas.

El riesgo de fallecimiento fue un 67% menor en el brazo de intervención, aunque la diferencia apenas fue estadísticamente significativa. El seguimiento a más largo plazo no halló diferencias significativas a los 12 o 18 meses de vida, lo que, según los autores del estudio, puede deberse a la mala tolerancia del tratamiento con gránulos de lopinavir/ritonavir.

El estudio también reveló que la determinación de la carga viral materna en el momento del parto mediante una prueba en el punto de atención hizo que un número superior de bebés fueran clasificados como en situación de “alto riesgo” de adquirir el VIH. Una carga viral materna superior a 1.000 copias/mL es uno de los criterios para considerar al bebé en situación de “alto riesgo”. Los bebés considerados en situación de alto riesgo también fueron más propensos a recibir una profilaxis posnatal reforzada si sus madres se habían sometido a una prueba de carga viral en el punto de atención.

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