Noticias sobre la Prevención del VIH: Europa. Boletín de diciembre de 2013

NAM/Aidmsp.com

Sondeo sobre prevención de NAM: Primeros resultados

Un sondeo diseñado para recabar las creencias y opiniones sobre las opciones preventivas del VIH (y realizado por NAM como parte de su programa de trabajo sobre la prevención del VIH en Europa) ha revelado que las personas encuestadas creían que el uso de la terapia antirretroviral era casi tan eficaz como el empleo de preservativos en la prevención del virus.

El sondeo estuvo disponible en aidsmap.com entre el 15 de julio y el 4 de octubre de este año. Estaba dirigido a personas que trabajan en organizaciones relacionadas con la prevención del VIH en Europa, aunque también estuvo abierto a la participación de cualquier persona interesada. Finalmente, se contó con la opinión de 243 participantes, de los que el 71% (173) respondieron en inglés. Un poco más de la mitad (53%) trabajaban para un organismo relacionado con la prevención del VIH.

En la encuesta completa, el 46% de las personas que respondieron procedían de fuera del Reino Unido (el 25% de las que respondieron en inglés). Hubo diversas respuestas en inglés de personas procedentes de Alemania y Portugal. Las personas eran originarias de una diversidad de países, entre Irlanda y Ucrania. Las conclusiones siguientes se basan en el análisis de las respuestas en inglés.

La realización de pruebas del VIH y el reparto de preservativos siguen siendo los recursos preventivos que los encuestados consideraron que necesitaban recibir una mayor prioridad. Al ser preguntados si existía algún servicio específico que pensasen que debería recibir una mayor o una menor prioridad, las personas respondieron que deberían dedicarse más recursos a proporcionar terapia antirretroviral con propósitos preventivos y, menos, relativamente, a servicios dedicados a usuarios de drogas y prevención de la transmisión de madre a hijo (aunque una persona declaró que lo dijo “solo porque ya tiene una alta prioridad”). También se mostraron favorables a que se dedicasen más recursos a programas de cambios de conducta, apoyo socioeconómico a personas en situación de riesgo y a la profilaxis preexposicion (PPrE), si bien la última opción aún recibió una valoración de prioridad relativamente baja.

Los participantes pensaron que las tasas de realización de pruebas del VIH entre los usuarios que atendían eran bajas, estimándose que la mediana de personas que se habían realizado la prueba alguna vez fue del 37,5%. Este valor puede ser más bajo que el real, como revelan las cifras de realización de pruebas del VIH en el Reino Unido procedentes del reciente Sondeo Nacional sobre Actitudes Sexuales y Estilo de Vida (véase la siguiente noticia).

Las personas encuestadas tendieron a sobrestimar algo la eficacia del uso constante del preservativo en la prevención del VIH: Un 57% pensaba que la eficacia de los condones era al menos del 95%, mientras que solo el 39% creía que la terapia antirretroviral fuera igual de eficaz. Una de cada seis consideraba que el tratamiento anti-VIH tenía una eficacia inferior al 50%, mientras que ninguno de los encuestados consideró que los preservativos tuvieran una eficacia protectora inferior al 65%.

Los participantes no estaban seguros de la eficacia de la PPrE, lo que puede ser debido a las grandes diferencias en los resultados de diversos estudios en los que se valoró esta estrategia.

Asimismo, se preguntó a los encuestados sí estaban seguros de que las personas que necesitaban preservativos, tratamiento antirretroviral específicamente por motivos preventivos, profilaxis postexposición (PPE) o PPrE podían acceder a estos servicios en su zona: Las proporciones de personas que estuvieron de acuerdo fueron del 88% en el caso de los preservativos, del 57% en el caso del tratamiento como prevención y del 67% en el caso de la PPE. Sin embargo, en el caso de la PPrE este valor fue apenas del 18%. La gran mayoría de los participantes se mostraron de acuerdo en que hubiera un acceso más generalizado a los preservativos y a la PPE, mientras que un porcentaje ligeramente menor (78%) estuvo a favor de un mayor acceso a la terapia antirretroviral por motivos preventivos. Los participantes se mostraron en general favorables a que hubiera un acceso más amplio a la PPrE (el 60%), mientras que solamente uno de cada ocho (12,4%) se opuso a esto. No obstante, casi el 30% de los participantes no estaban seguros de su opinión al respecto.

Comentario: Se trata de una primera revisión de estos datos, pero desde NAM analizaremos las respuestas obtenidas en otros idiomas en un artículo que publicaremos el próximo mes. La encuesta también ha suscitado numerosos comentarios por parte de los participantes, que analizaremos en un artículo en el futuro. Las estimaciones realizadas sobre la eficacia preventiva según el método empleado resultan interesantes: las personas tendieron a citar la eficacia de un uso perfecto del preservativo, en lugar de la eficacia típica observada en numerosos estudios en que se empleó el preservativo el 100% de las ocasiones (que resulta estar en torno al 80%). Por otro lado, las estimaciones de la eficacia de la terapia como prevención y de la PPrE parecen basarse más sólidamente en estudios científicos. 

Aumenta la realización de la prueba del VIH en el Reino Unido, pero solo la cuarta parte de los hombres gais la hacen cada año

El análisis de los datos procedentes de tres grandes muestras representativas de la población del Reino Unido a lo largo de las últimas dos décadas revela que se ha producido un aumento significativo en la aceptación de la prueba del VIH, sobre todo entre los hombres que practican sexo con hombres (HSH). De todos modos, en los grupos en situación de alto riesgo, menos de la mitad de las personas preguntadas se habían hecho una prueba del VIH en los últimos cinco años, a diferencia de lo que ocurre con la población de hombres gais en EE UU (véase la siguiente noticia).

Las cifras provienen de las publicadas el pasado mes procedentes del tercer Sondeo Nacional sobre Actitudes Sexuales y Estilo de Vida (Natsal), realizado en el Reino Unido. Este estudio contó con una muestra grande y representativa de hogares de toda la Gran Bretaña, por lo que probablemente ofrezca una imagen precisa de los comportamientos relacionados con la realización de la prueba del VIH en la población. El sondeo Natsal se ha efectuado en 1990, 2000 y 2010. En la edición más reciente, participaron 15.162 personas de entre 16 y 74 años, una muestra diseñada para representar el perfil de toda la población del Reino Unido.

Mientras que en 1990 menos del 7% de los hombres y el 11% de las mujeres se habían sometido a una prueba del VIH, en el año 2010 se la habían realizado el 17% de los hombres y el 28% de las mujeres. El porcentaje fue mayor entre las poblaciones consideradas en situación de alto riesgo de infección. Los resultados de la nueva edición de Natsal muestran que el 56% de los hombres y el 66% de las mujeres con más de diez parejas sexuales en los últimos cinco años se habían sometido a una prueba del VIH; el 52% de los HSH lo habían hecho en los últimos cinco años; así como el 44 y 46% de los hombres y mujeres de origen africano, de forma respectiva. Sin embargo, esto significa que apenas el 27% de los HSH se habían sometido a una prueba el año anterior.

La infección por VIH en el Reino Unido sigue siendo poco habitual y se restringe en gran medida a las personas que presentan factores de riesgo conocidos, según reveló la edición de 2010 de Natsal. Al considerar toda la población en la franja de edad de los 16 a los 44 años, dos de cada mil hombres (0,2%) y una de cada mil mujeres (0,1%) tenían VIH. Esto supuso nueve personas, todas de ellas pertenecientes a grupos considerados en situación de vulnerabilidad.

Comentario: Los datos de Natsal proporcionan una valiosa información sobre la extensión de la infección en personas que no acuden a los servicios de salud sexual y ya se están utilizando para refinar los cálculos estimativos del número de infecciones sin diagnosticar entre la población más general. Es interesante comparar las cifras de realización de la prueba del VIH de los hombres que practican sexo con hombres entre el Reino Unido y EE UU, donde, tal y como evidencia la siguiente noticia, dos terceras partes de los hombres gais se habían sometido a la prueba del VIH el año anterior, aunque hay que aclarar que no se trató de un sondeo a nivel poblacional sino dirigido de forma específica a HSH en entornos urbanos que acuden a locales públicos gais.

Puedes leer una visión general de los hallazgos de Natsal 2010 en aidsmap.com.
Puedes descargarte las infografías de los resultados del estudio en el sitio web de Natsal (pdf).

Aumento de las relaciones sexuales sin preservativo entre los hombres gais en EE UU

La proporción de hombres homosexuales en EE UU que han practicado sexo anal sin preservativo al menos una vez en el año anterior ha aumentado en 9 puntos en los últimos seis años (casi un 19%), y este aumento es mayor en los hombres sin VIH o que no se han sometido a una prueba, según revelan los datos procedentes de los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades del país (CDC). La proporción aumentó de un 48% en 2005 a un 57% en 2011. Entre los hombres que no tenían VIH o que no sabían su estado serológico, el aumento fue de un 10%, mientras que en el caso de los varones conocedores de que tenían VIH, este incremento fue de un 7%, aunque no estadísticamente significativo. Respecto al año 2005, la proporción de hombres que afirmaban que habían practicado sexo sin preservativo aumento en un 21% en el caso de los que no tenían VIH o no se habían sometido a una prueba, y en un 12,5% en el caso de los hombres que vivían con VIH.

En el caso de los hombres que viven con VIH, el 56% de los de etnia negra y el 68% de los de etnia blanca declararon haber practicado sexo sin preservativo como mínimo una vez en 2011. Por lo que respecta a los hombres sin VIH o que no se han sometido a la prueba, estos porcentajes fueron del 49 y 58% respectivamente, observándose las mayores tasas (62%) en los hombres sin VIH de origen hispano.

Los CDC también examinaron la proporción de hombres que no usaron un preservativo la última vez que habían practicado sexo y tuvieron en cuenta la proporción de relaciones sin condón con parejas de estado serológico al VIH diferente o desconocido, algo que fue definido como sexo de riesgo. Se comprobó que la proporción de hombres que indicaron haber practicado sexo de riesgo fueron, en esencia, idénticas en hombres sin VIH y con VIH (12 y 13%, de forma respectiva). Asimismo, se observó un descenso significativo en las relaciones sexuales de riesgo entre los hombres con VIH de etnia blanca entre 2008 y 2011 (del 17 al 11%). Quizá no constituyó una sorpresa que los hombres sin diagnóstico de VIH fueran de dos o tres veces más propensos a declarar haber practicado relaciones sexuales de riesgo.

Los CDC, por otra parte, descubrieron que solo el 8% de los hombres gais (en esta muestra urbana) nunca se habían sometido a una prueba del VIH, y que la tercera parte de los hombres sin VIH o de estado serológico desconocido se habían hecho un test en los últimos tres meses, el 50% lo hicieron en los últimos seis meses y dos tercios en el último año.

La prevalencia de VIH entre los hombres que nunca se habían sometido a una prueba fue del 12%, mientras que la prevalencia del virus sin diagnosticar fue incluso superior entre los varones que habían recibido un resultado negativo en su última prueba, pero no se habían sometido a otra en los últimos cinco años (17%). No obstante, incluso en el caso de los hombres que se habían sometido a una prueba hacía menos de tres meses, el 4% tenían VIH sin diagnosticar.

Comentario: Como se ha comentado con anterioridad, las tasas de realización de la prueba entre los hombres gais de EE UU contrastan con las cifras observadas en el estudio británico Natsal, aunque, en el caso del país norteamericano, se trata de un sondeo dirigido a una población específica más que uno representativo de la población general. El hallazgo de que incluso entre las personas que se sometieron a una prueba muy recientemente el 4% tuviera VIH resulta llamativo y viene a respaldar la hipótesis de que la estrategia de ‘prueba y tratamiento’ puede no ser suficiente para detener las trasmisiones del virus en la población de hombres gais. Entre otros hallazgos, los datos de los CDC también revelan unas tasas constantemente elevadas de uso de preservativos entre los hombres de etnia negra, a pesar de que las tasas de prevalencia del VIH son muy superiores en este subgrupo de población, lo que constituye otra sugerencia de que, al menos en estas personas, para detener la expansión del virus es necesaria una intervención que vaya más allá de simplemente proporcionar preservativos y realizar pruebas.

La notificación a parejas resulta muy eficaz para detectar nuevos casos de VIH

La estrategia de contactar y notificar de forma sistemática a las parejas sexuales de las personas recién diagnosticadas de VIH constituye un modo muy eficaz de detectar infecciones previamente no detectadas, según ha revelado una auditoría realizada por la Asociación Británica del VIH (BHIVA) y la Asociación Británica sobre Salud Sexual y VIH (BASHH).

Entre los contactos de las personas recién diagnosticadas, el porcentaje que también tenía VIH fue de un 21%, valor que alcanzó el 26,5% en el caso de las parejas estables de las personas recién diagnosticadas, de acuerdo con lo que declaró el doctor Michael Rayment, del hospital Chelsea y Westminster de Londres en el transcurso de la Conferencia de la BHIVA de Otoño de 2013 celebrada en dicha ciudad.

Se auditó un total de 3.211 contactos de 2.470 personas recién diagnosticadas, y se calcula que se llegó a contactar con un total de 6.400 parejas sexuales. Sin embargo, se considera que el 31% de los contactos que se habían nombrado por considerar que habían estado en situación de riesgo de infección por VIH no acabaron siendo informados de dicho riesgo y es posible que de esas 422 personas no informadas, la tercera parte tuvieran VIH.

De las personas informadas, 1.399 (52%) fueron a realizarse una prueba diagnóstica y, de ellas, una de cada cinco resultó tener el virus, lo que equivale a un diagnóstico por cada 10 casos índice.

La prevalencia del VIH en los contactos sometidos a la prueba no varió demasiado a tenor de las características demográficas de las personas. Con todo, fue algo mayor entre personas de origen negro africano (25%) y significativamente mayor (27%) en las 890 personas identificadas como parejas primarias de la persona identificada como caso índice.

En esta auditoría, se determinó la proporción de parejas en riesgo que acudieron a someterse a una prueba a los tres meses. No obstante, el 93% había acudido a someterse a la prueba a los seis meses después de la notificación y el 97% lo había hecho antes del año.

Comentario: Tal y como señala Michael Rayment, la notificación a las parejas constituye una estrategia muy eficaz para detectar nuevas infecciones por VIH. Sin embargo (lo que no supone una sorpresa), aunque se contactó con el 91% de las parejas habituales en esta auditoría antes de los tres meses, este porcentaje fue de apenas el 41% de las exparejas y del 34% de las parejas ocasionales (y en estas cifras no se tienen en cuenta las parejas ocasionales sin ninguna posibilidad de contacto). La proporción de parejas contactadas también varió en gran medida (entre 62 y el 97%), si bien no está claro si esto fue debido a diferencias en las directrices o simplemente a los recursos dedicados.

Las personas que no toman tratamiento están más implicadas en los casos de transmisión de virus resistentes

Las personas que nunca han tomado terapia antirretroviral (TARV) están involucradas en gran parte de las transmisiones de VIH con resistencia a fármacos entre la población de hombres gais, según un estudio suizo.

Las personas en el Estudio de Cohorte Suiza del VIH, que incluye la mayoría de personas infectadas por el virus en el país, fueron emparejadas en función de los datos disponibles acerca de resistencia a fármacos. El 8% de las personas presentaban un virus resistente y fue posible identificar una posible fuente de la transmisión del VIH en la mayor parte de estos casos. Hasta el 86% de estos participantes podían haber adquirido el VIH de una persona sin experiencia en tratamiento (alguien que no había tomado antirretrovirales con anterioridad).

Las personas que adquirieron el virus resistente fueron un 50% más propensas a haber sido diagnosticadas durante la fase de infección primaria. El posible origen de la infección del 52% de los casos de transmisión de virus resistentes afectó a personas en fase de primoinfección, frente al 31% en el caso de virus sin resistencia.

La mayor parte (81%) de las personas que tenían VIH resistente a fármacos adquirieron un virus que era resistente a una única familia de antirretrovirales, pero el 11% presentó resistencia a fármacos de dos familias y el 7%, a tres familias.

Mediante el análisis filogenético, se comprobó que dos terceras partes de la población del estudio pertenecían a un clúster de transmisión que implicó a uno o más casos de infección.

Las mutaciones de resistencia a fármacos transmitidas pueden ser muy persistentes y, así, se identificaron dos largas cadenas de transmisión y en ambos casos estuvo vinculado VIH con la mutación L90M, que confiere resistencia a nelfinavir y saquinavir, dos fármacos de la familia de los inhibidores de la proteasa que ya no se utilizan.

Comentario: La resistencia que genera el VIH cuando se está tomando tratamiento antirretroviral se debe, en gran medida, a una mala adherencia a la terapia y a la toma de fármacos ‘frágiles’. Estos factores son susceptibles de cambiar con intervenciones individuales y la proporción de personas que se infectan por virus resistentes es mucho menor en la actualidad de lo que lo era al principio de la introducción de la terapia combinada. Sin embargo, este estudio sugiere que, cuando un virus con una mutación de resistencia llega a la población no tratada, puede ser extremadamente persistente. Además, sus resultados proporcionan otro argumento más para aumentar la frecuencia de la realización de pruebas entre las poblaciones en situación de mayor riesgo y para iniciar antes el tratamiento en el caso de las personas diagnosticadas de VIH.

El VPH aumenta el riesgo de VIH en hombres (tanto gais como heterosexuales)

El virus del papiloma humano (VPH) está muy extendido. Algunas de sus cepas están relacionadas con la aparición de verrugas genitales, mientras que otras están vinculadas con la aparición de cambios celulares que pueden desembocar en la aparición de algunos tipos de cáncer si no se tratan.

Un estudio ha revelado que el riesgo de adquirir VIH se ve incrementado en el caso de hombres que tienen infecciones por VPH en el tejido del pene. Ya se ha demostrado que el hecho de tener papilomavirus aumentaba el riesgo de infección por VIH en mujeres y esto implicaría que también existiría un aumento de riesgo de infección en el caso de hombres con una infección anal por VPH. Sin embargo, este nuevo estudio evidencia que el riesgo, asimismo, es superior en el caso de varones con infección por virus del papiloma en el pene y, en consecuencia, constituye un aumento de riesgo menos específico de infección para los hombres gais (aunque los hombres heterosexuales también pueden tener una infección anal por VPH).

Tras un periodo de seguimiento de 30 meses en un estudio de distribución aleatoria con control en el que participaron hombres que voluntariamente se sometieron a circuncisión en Kisumu (Kenia), se comprobó que 61 (2,4%) adquirieron el VIH.

La infección por VPH en el pene estuvo presente en el 61% de los hombres que adquirieron VIH. Tras tener en cuenta posibles factores de confusión, se comprobó que la infección por cualquier cepa del papilomavirus aumentó el riesgo de infección por VIH en un 72%, mientras que la infección por las cepas del VPH más vinculadas a la aparición de cáncer aumentó este riesgo en un 82%, si bien esta cifra no llegó a tener significación estadística. Los hombres con tres o más tipos de VPH tuvieron un riesgo más de tres veces superior de infección por VIH en comparación con las personas que no tenían VPH.

Según el equipo de investigadores, la vacunación contra el VPH podría no tener demasiado efecto en esta población específica. La infección por los tipos 16 y 18 del VPH (los relacionados con diversos tipos de cáncer), contra los cuales actúan las vacunas aprobadas, son relativamente raros por sí mismos. En la mayoría de los casos, las personas además se infectaron por otros tipos de VPH frente a los cuales la vacuna no ofrece protección. Mientras tanto, en otro estudio, se ha comprobado que, en el caso de hombres con VIH, el mantener una carga viral inferior a 50 copias/mL y un recuento de CD4 superior a 350 células/mm3 resulta protector frente a la infección por los tipos de virus del papiloma humano de mayor riesgo.

Comentario: Aunque el equipo de investigadores afirmó que la infección por las cepas 16 y 18 del VPH (los tipos más habituales y virulentos de los que provocan cáncer) era relativamente rara en sí misma, la vacuna utilizada en la actualidad en el Reino Unido (Gardasil) también protege frente a los tipos 6 y 11, las dos cepas del virus relacionadas con las verrugas genitales. Este estudio añade más datos a la teoría que sugiere que una cobertura más amplia de la vacuna contra el VPH podría contribuir tanto a proteger del VIH a las personas en riesgo de adquirirlo como a proteger frente al cáncer a las personas de ambos sexos (tanto con VIH como sin VIH).

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Diversos profesionales de la medicina y una organización benéfica sobre salud sexual afirman que algunos médicos en determinadas partes del Reino Unido no están siguiendo las directrices de realización de pruebas del VIH. Miembros del personal de Barts Health, uno de los mayores centros del NHS (el sistema nacional de salud británico), indican que los médicos de zonas donde existen unas tasas de infección superiores a la media no están ofreciendo la realización de pruebas de forma rutinaria, tal y como se recomienda.

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Derechos y errores
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En la lucha contra el VIH, hemos sido testigos del éxito alcanzado por algunos países africanos así como de la persistencia de patrones de nuevas infecciones en países desarrollados como Estados Unidos. En todo el mundo existen obstáculos para la prevención y el tratamiento de esta infección. ¿Cómo se superarán? El periódico New York Times invitó a siete personas -entre ellas el director de onusida o Sir Elton John- para que aportaran su opinión al debate.

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