Los pacientes con VIH con “muerte ósea” por lo general poseen otros factores de riesgo

Michael Carter

El grupo de investigadores realizó una revisión retrospectiva de los historiales médicos de más de 10.000 pacientes con VIH y descubrieron que entre los 54 pacientes, la progresión de la condición fue más habitual cuando ésta afectó a la cadera.

La osteonecrosis (literalmente “muerte ósea”) se produce cuando el aporte sanguíneo a los huesos se ve interrumpido de forma temporal o permanente. Aunque esto puede suceder a cualquier hueso, por lo general afecta a las terminaciones de los mismos, como las de la articulación de la cadera. A principios de los años noventa se reconoció por primera vez un aumento del riesgo de osteonecrosis en pacientes con VIH y aunque el riesgo es pequeño (la incidencia anual observada en algunos pequeños estudios ha estado entre el 0,08% y el 1,33%), aún es significativamente mayor que el observado en la población general sin VIH (entre la cual la incidencia es de aproximadamente un caso por cada 100.000).

El grupo de médicos españoles querían comprender mejor la incidencia, factores de riesgo y resultado de la osteonecrosis en personas con VIH. Por tanto, realizaron un análisis retrospectivo de los historiales médicos de 10.000 pacientes con VIH que recibieron tratamiento en 19 ciudades españolas entre 1990 y 2003. En los pacientes diagnosticados con la enfermedad, los autores investigaron la presencia de cualquier factor conocido que aumentara el riesgo de osteonecrosis, como trauma local, uso de corticosteroides, abuso de alcohol, trombosis venosa profunda, gota, hiperlipidemia, embarazo y uso de acetato de megestrol, un tratamiento empleado contra la emaciación y la pérdida de peso en pacientes con VIH.

Se identificó un total de 54 casos de osteonecrosis. La edad media de los pacientes en el momento del diagnóstico de osteonecrosis fue de 38 años, el 74% eran hombres y el 63% se había infectado por VIH a través del uso de drogas inyectables. La mediana del recuento de células CD4 en el momento del diagnóstico de osteonecrosis fue de 343 células/mm3. Sin embargo, el grupo de investigadores señaló que la osteonecrosis por lo general se desarrolló más tarde en el curso de la infección por VIH, dado que la mediana del recuento nadir de células CD4 fue sólo de 90 células/mm3, la mediana del periodo de tiempo desde el diagnóstico de VIH hasta el diagnóstico de osteonecrosis fue de más de seis años y el 82% de los pacientes tuvo previamente una enfermedad definidora de SIDA.

En la inmensa mayoría de los casos, 49 (91%), se produjo después de 1997, cuando ya se dispuso de terapia antirretroviral de gran actividad y el 96% de los pacientes había recibido alguna forma de tratamiento del VIH. Los antirretrovirales d4T (estavudina, Zerit) y ddI (Videx), de los que se sabe que provocan toxicidad mitocondrial, fueron empleados por 36 personas (76%).

Los factores de riesgo de osteonecrosis estuvieron presentes en 47 personas (87%), teniendo 29 pacientes (54%) más de un factor de riesgo. El grupo de investigadores señaló que habían aumentado los niveles de grasa o azúcar en sangre en aproximadamente el 50% de los pacientes debido al uso de la terapia antirretroviral, y que sólo algo menos del 33% sufrió cambios de la grasa corporal que concordaban con lipodistrofia.

En la mayoría de los pacientes (29,54%), la osteonecrosis sólo afectó a un lugar. En general, la cadera fue el lugar más habitual en el que se presentó la condición y 46 pacientes (85%) tuvieron osteonecrosis en la misma. Otros sitios afectados fueron rodillas y hombros (cuatro casos cada uno) y tobillos (tres casos). No hubo diferencias significativas desde el punto de vista demográfico o relacionadas con el VIH entre los pacientes que presentaron la condición en uno o más sitios. Sin embargo, el grupo de investigadores señaló que cuando la osteonecrosis afectaba a la cadera, había una mayor probabilidad de que progresara o provocara dolor (17 de 39 casos de cadera frente a ninguno de los ocho casos que afectaron otros lugares, p = 0,01).

Se realizó un seguimiento de los pacientes durante una mediana de 14 meses, tiempo en el que se produjo la muerte de cuatro pacientes. Se observaron dos nuevos casos de osteonecrosis durante el seguimiento, lo que arroja una tasa de incidencia de 1,5 por 100 persona-años.

Se dispuso de información detallada del curso clínico de la osteonecrosis para 47 pacientes y, entre ellos, 26 (54%) permanecieron estables, 17 (36%) empeoraron y cuatro (9%) mejoraron espontáneamente.

Se empleó cirugía como tratamiento en el caso de 20 pacientes, a 19 de los cuales se les realizó un implante de cadera. Los pacientes que se sometieron a cirugía tuvieron significativamente más propensión a ser hombres (p=0,03) y tener un recuento de células CD4 más alto (p=0,03).

“Este estudio confirma que la osteonecrosis constituye una complicación importante que puede producir una significativa incapacidad en adultos que han vivido durante mucho tiempo con VIH siguiendo diferentes regímenes antirretrovirales”, escriben los autores. Sin embargo, resaltan que la mayoría de los pacientes tenían condiciones que los predisponían para el desarrollo de la enfermedad o poseían un historial de supresión inmunológica grave. “Los médicos tienen que estar alerta para realizar un diagnóstico temprano de la necrosis en estos pacientes”, concluye el grupo de investigadores.

Referencia: Gutierrez F et al. Osteonecrosis in patients infected with HIV: clinical epidemiology and natural history in a large case series from Spain. J Acquir Immune Defic Syndr 42: 286 – 292, 2006.

Traducción: Grupo de Trabajo sobre Tratamientos del VIH (gTt).

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