La circuncisión podría tener un efecto beneficioso independientemente del cambio en el uso del condón

Gus Cairns

Esto, al menos, sería la situación en Soweto, Suráfrica, según la predicción mediante modelos matemáticos realizada por Kyeen Mesesan del departamento de Salud Pública de la Universidad de Yale según datos presentados en la XVI Conferencia Internacional del SIDA celebrada en Toronto.

Mesesan basó su modelo en los resultados observados en el estudio realizado por Bertrand Auvert, cuyos participantes eran hombres de Orange Farm, un pueblo cercano a Soweto. Afirmó que si se ignoraba el efecto protector de la circuncisión, a lo largo de los siguientes 20 años se producirían 318.000 nuevas infecciones por VIH entre los 823.000 adultos sexualmente activos de Soweto. La prevalencia general del VIH pasaría del 16% al 23%.

Si, no obstante, se asume una tasa de circuncisión del 35% entre la población masculina (observada en Orange Farm), la prevalencia a 20 años disminuye al 17% (un aumento del 1%) y el número de nuevas infecciones a lo largo de ese periodo disminuye el 23% hasta 244.000. Si se produjera la circuncisión de un 20% más de hombres dentro de un programa de prevención masivo, se prevendrían 53.000 infecciones más (un descenso de otro 22%) y la tasa de prevalencia a 20 años sería del 14%, o un 2% más baja de lo que lo es actualmente.

Si el uso general de condón (actualmente en torno al 50% en Suráfrica, según otras encuestas) disminuyera al 35%, entonces tal programa de prevención masivo prevendría únicamente 18.000 nuevas infecciones. Sin embargo, el efecto protector de la circuncisión es tal que si el efecto protector observado en el análisis tipo “intención de tratar” de Orange Farm (una reducción del 61% de las infecciones) se ve replicado en otros estudios de reparto aleatorio con control aún en marcha, entonces el uso del condón podría disminuir al 3% antes de que se perdiera completamente el beneficio de un programa de circuncisión del 20%. Si el efecto protector fuera del 63%, todos los hombres podrían dejar de usar condones y aun así el efecto sobre las nuevas infecciones por VIH sería neutro.

Jim Kahn de la Universidad de California, San Francisco (EE UU), afirmó que asumiendo un coste de 55,75 dólares por circuncisión, el importe de un programa de circuncisión masculina masivo en un lugar donde la prevalencia del VIH fuera del 8,4% (independientemente de la cobertura real del programa) sería de 550 dólares por infección por VIH evitada, pero cuando se tienen en cuenta los costes de antirretrovirales y otros varios, la eficacia de la circuncisión sería de un ahorro de 753 dólares por intervención. Kahn afirmó que la circuncisión constituiría una medida económica para cualquier eficacia superior al 21%.

Los modelos de Mesean y Kahn fueron criticados por miembros de la audiencia si acaso como demasiado pesimistas; la eficacia “en tratamiento” observada en el estudio Orange Farm estuvo por encima del 70% y el escenario de Kahn no tiene en cuenta el efecto de la “inmunidad de grupo”, la existencia de un efecto acumulativo de menos hombres con VIH en la población a medida que pasa el tiempo.

Estas proyecciones asumen que el efecto protector observado en el estudio Orange Farm se replica en otros estudios. Rober C Bailey de la Escuela Universitaria de Salud Pública de Chicago (EE UU) presentó datos ínterin del ensayo que actualmente está en marcha en Kisumu (Kenia) entre hombres jóvenes de edades entre los 19 y 24 años. Afirmó que se habían elegido aleatoriamente 2.784 hombres sobre una población de hombres jóvenes estimada en 39.000 en la ciudad. Los hombres jóvenes procedían principalmente de la tribu Luo, un grupo que posee bajos niveles de circuncisión (8% en Kisumu) y una alta prevalencia del VIH comparada con las de otros pueblos de la zona.

El uso constante de condón fue bastante bajo, en torno a sólo el 28% y únicamente el 6% de los hombres estaban casados o vivían con su pareja. El 4% afirmó que habían practicado sexo anal y sólo cuatro hombres admitieron haber practicado sexo con hombres. Éste constituyó claramente un grupo de edad crucial para realizar el ensayo ya que la prevalencia del VIH en hombres de 18 años era sólo del 1%, pero a los 24 había aumentado al 17%, lo que indica una incidencia anual del 3,5%. La prevalencia del VIH entre hombres examinados para el ensayo había sido del 8% en general.

La inscripción para el ensayo está casi completa y los resultados estarán completos en 2008. Hasta ahora, 1.334 de 1.391 voluntarios a los que se les asignó la circuncisión de forma aleatoria han realizado la operación, con una tasa de eventos adversos (principalmente retrasos de la curación e hinchazón) del 1,7%. El uso de condones por parte de los participantes aumentó tras la circuncisión. La proporción de personas que declararon un uso constante del condón aumentó en los tres meses posteriores a la operación desde un 22% inicial, después permaneció igual y fue del 35% 24 meses tras la circuncisión. La proporción de voluntarios que declaró el uso de condón en su última práctica sexual aumentó de forma similar de un 48% al inicio al 60% a los 24 meses.

Un factor preocupante fue que la incidencia anual de VIH observada hasta ahora entre los participantes del ensayo fue del 1,8%. Esto fue menor que la incidencia prevista del 2,5% y significó, según Bailey, que el estudio “apenas” cuenta con poder estadístico para probar eficacia. Otra preocupación fue que a pesar de las instrucciones de no practicar sexo durante los 30 días posteriores a la circuncisión, el 10% de los varones circuncidados realmente lo hicieron, aunque la mayoría reinició la práctica del sexo cerca del límite de los 30 días.

Bailey afirmó que el 99% de las parejas femeninas estaban “muy satisfechas” con la circuncisión de su pareja, y a continuación provocó algunas risas cuando reveló que de hecho esto era lo que los jóvenes habían declarado sobre las reacciones de sus novias.

La eficacia de los programas de circuncisión variará según la proporción de la población masculina ya circuncidada y quizá tenga que ser fijada como objetivo cuidadosamente. Una encuesta entre trabajadores de una plantación de té en la provincia del Sur del Valle del Rift varios kilómetros al este de Kisumu, descubrió que más del 80% de los trabajadores masculinos de hecho ya estaban circuncidados y la inmensa mayoría de los que no lo estaban eran miembros de la tribu Luo. Tres cuartas partes de ellos habían pasado por una circuncisión tradicional en lugar de realizarla en un entorno sanitario.

Finalmente, un estudio prospectivo examinó un posible cambio de comportamiento de 648 hombres de Luo en el oeste de Kenia que se presentaron por sí mismos en entornos sanitarios solicitando una circuncisión. Fueron repartidos de forma aleatoria de modo que a 324 se les practicó la circuncisión inmediatamente y los otros 324 aceptaron esperar un año.

Kawango Agot de la Organización sobre el Impacto de la Investigación y Desarrollo, una ONG local que realiza investigación sobre salud, suscitó el aplauso cuando afirmó respecto a la circuncisión: “Si no es útil para las mujeres, no es útil en absoluto”. Realizó una encuesta sobre las razones por las que los hombres deciden realizar la circuncisión y descubrió que el motivo más habitual era una percepción ya existente entre los hombres y especialmente entre sus parejas de que la circuncisión era más higiénica. Los hombres que habían realizado la circuncisión habían tenido un mayor número de infecciones de transmisión sexual en el pasado. Otro motivo fue la disfunción sexual: una alta proporción de hombres que se sometieron a la circuncisión tenían problemas de erección de algún tipo y la circuncisión fue contemplada como un último recurso para corregir ese problema. La encuesta descubrió que tras el primer mes no existía diferencia respecto a la proporción de hombres que habían practicado sexo, sexo casual o sexo sin condón, entre los grupos de hombres circuncidados y sin circuncidar.

A pesar de los beneficios que se le atribuyen a la hora de reducir la incidencia del VIH, la introducción de cualquier programa de circuncisión masiva claramente no podrá realizarse sin críticas. Varios miembros de la audiencia seguían considerando la circuncisión como “mutilación” o veían los intentos de introducirla como un método esencialmente coercitivo de reducir la incidencia del VIH semejante a una cuarentena (a pesar de los informes de que en la mayoría de las encuestas la mayoría de los hombres africanos –hasta el 80%– afirmó que estarían dispuestos a ser circuncidados si esto suponía una protección frente al VIH). Otros miembros de la audiencia se mostraron preocupados porque las declaraciones sobre la eficacia de la circuncisión (y, por extensión, de otras nuevas tecnologías de prevención) podrían confundir a la gente y ocasionar que abandonen el uso del condón.

La acusación a la que los defensores de las nuevas tecnologías de la prevención son quizá vulnerables es que en la mayoría de los casos (con una excepción en el panel de circuncisión) las personas que llevan los programas son expertos en salud pública e investigadores de ONG e institutos extranjeros blancos, subrayando la importancia de una consulta continua en la comunidad en todos estos ensayos de nuevas aproximaciones preventivas.

Referencias: Mesesan K et al. The potential benefits of expanded male circumcision programs in Africa: predicting the population-level impact on heterosexual HIV transmission in Soweto. Sixteenth International AIDS Conference, Toronto, abstract TUAC0203, 2006.

Kahn JG. Cost-effectiveness of male circumcision in sub-Saharan Africa. Sixteenth International AIDS Conference, Toronto. Abstract TUAC0204. 2006.

Bailey RC et al. A randomized controlled trial of male circumcision to reduce HIV incidence in Kisumu, Kenya: progress to date. Sixteenth International AIDS Conference, Toronto. Abstract TUAC0201. 2006.

Sateren WB. Male circumcision and HIV infection risk among tea plantation residents in Kericho, Kenya: incidence results after 1.5 years of follow-up. Sixteenth International AIDS Conference, Toronto, abstract TUAC0202, 2006.

Agot K. Male circumcision in Siaya and Bondo districts, Kenya: a prospective cohort study to assess behavioural disinhibition following circumcision. Sixteenth International AIDS Conference, Toronto, abstract TUAC0205, 2006

Traducción: Grupo de Trabajo sobre Tratamientos del VIH (gTt).

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