Investigadores estadounidenses estiman que el tratamiento del VIH funcionará durante 24 años y costará 200.000 libras

Edwin J. Bernard

Las estimaciones, basadas en las directrices de tratamiento de EE UU de 2004 y los datos de expectativa de vida calculados a partir del estudio MACS (siglas en inglés de Estudio Multicéntrico de Cohortes del SIDA), fueron publicados en la edición de noviembre de 2006 de la revista Medical Care. Con al menos el 70% de los costes atribuidos sólo a los antirretrovirales, los autores esperan que “un mayor examen de la fijación de precios y utilización de los fármacos” pase a ser un punto destacado en la agenda del VIH.

Como la prevalencia del VIH continúa aumentando (debido al impacto de la terapia antirretroviral de gran actividad y las tasas sostenidas de nuevas infecciones) los costes de proporcionar un tratamiento y cuidado cada vez más caros y sofisticados también están aumentando. En Estados Unidos, los gastos del gobierno federal en cuidado médico relacionado con el VIH se han triplicado desde 3.700 millones de dólares en 1995 a 11.600 millones en 2005.

En 1993, cuando la monoterapia secuencial era el estándar de cuidado, la esperanza de vida estimada para un adulto con VIH con un recuento de células CD4 de 500 células/mm3 era de 6,8 años. Esto resultaba en un coste a lo largo de la vida de unas 79.000 libras (150.000 dólares). Cuatro años más tarde, justo después de la introducción de la potente terapia triple antirretroviral, la esperanza de vida estimada aumentó a 10,8 años, y el coste estimado a lo largo de la vida casi se duplicó llegando hasta 140.000 libras (266.000 dólares).

Desde entonces, los tratamientos en las naciones con recursos se han vuelto cada vez más potentes (y caros), pero las personas que han sido lo suficientemente afortunadas como para tener acceso a estos tratamientos se benefician de vidas más largas y productivas.

Investigadores de varios departamentos de salud pública, epidemiología y medicina de varias universidades de la costa noreste de EE UU colaboraron en la estimación de la esperanza de vida y los costes del tratamiento del VIH basándose en los datos MACS y las directrices de 2004 del Departamento de Servicios de Salud y Humanos de EE UU (DHHS en sus siglas en inglés, [equivalente al Ministerio de Sanidad y Asuntos Sociales]). Además, estimaron el coste de los servicios médicos empleando datos de la Red de Investigación del VIH (HIVRN en sus siglas en inglés). El coste de los antirretrovirales se calculó en base al precio pagado por Programas de Asistencia de Fármacos del SIDA (ADAP) financiados por el gobierno. Sin embargo, en sus cálculos no fue incluido el coste de otros fármacos distintos a los antirretrovirales y la profilaxis y tratamientos contra las infecciones oportunistas.

El grupo de investigadores analizó una cohorte hipotética que se presentó en busca de cuidado con una edad media de 39 años y un promedio de 310 células/mm3; esto se basó en los datos reales de HIVRN de 2002. Los autores asumieron que una persona empezaría la terapia de primera línea cuando el recuento de CD4 cayera por debajo de 350 células/mm3, o si la carga viral estaba por encima de 100.000 copias/ml, o si la persona ya presentara una infección por VIH sintomática o SIDA.

También asumieron que las personas realizaron el paso a través de cuatro etapas de tratamiento (terapia de primera línea, de segunda, de tercera y de rescate), como se recomienda en las directrices de DHHS de 2004. La terapia de primera línea consistió en efavirenz (Sustiva) más tenofovir (Viread) más otro análogo de nucleósido. La terapia de segunda línea consistió en lopinavir  potenciado con ritonavir (Kaletra) más dos nucleósidos. La terapia de tercera línea consistió en atazanavir potenciado con ritonavir (Reyataz) y dos nucleósidos.

La terapia de rescate incluyó el uso de enfuvirtida (T-20, Fuzeon) más un régimen base optimizado hasta que la carga viral retornó a niveles iniciales y después sólo continuaron con el uso del régimen base optimizado.

La eficacia de estos regímenes se basó en los datos sobre ensayos clínicos y resultó en una esperanza de vida de 24,2 años tras el diagnóstico y seguimiento en un centro del VIH. Sin embargo, también proporcionaron un cálculo alternativo adaptado a la “vida real” que reduce la eficacia del ensayo clínico en un 15%, resultando en una esperanza de vida de 21,3 años.
 
La esperanza de vida más larga (24,9 años) estuvo basada en el uso de T-20 con al menos otros dos fármacos activos. Debería señalarse que desde entonces se han hecho disponibles nuevos fármacos (incluyendo tipranavir potenciado con ritonavir [Aptivus] y darunavir potenciado con ritonavir [Prezista], así como nuevas familias de fármacos potencialmente potentes), lo que quizá resulte en esperanzas de vida aún mayores que las estimadas aquí.

El grupo de investigadores calculó que en base a los precios de 2004, descontada la futura inflación, el coste del tratamiento y cuidado del VIH a lo largo de 24,2 años era aproximadamente de 202.000 libras (385.200 dólares). Los autores señalan que sus costes proyectados a lo largo del curso de la vida son comparables al coste a lo largo de la vida de las mujeres menores de 65 años con enfermedad cardiovascular.

Si el coste a lo largo del curso de la vida fuese estimado a partir del momento de la infección, en lugar de mediante un diagnóstico, el coste total disminuye a aproximadamente 160.000 libras (303.100 dólares). Los autores señalan que “prevenir las estimadas 40.000 nuevas infecciones por VIH que se producen cada año en EE UU podría ahorrar 12.100 millones de dólares anuales en futuros costes médicos para pacientes con VIH, asumiendo el actual estándar de cuidado”.

Con un nivel de CD4 de 300 células/mm3, los costes de los fármacos antirretrovirales suponen hasta el 77% de todo el coste de tratamiento y cuidado del VIH. La proporción atribuida al coste de los fármacos antirretrovirales disminuyó hasta el 38% una vez el recuento de células CD4 disminuyó hasta 50 células/mm3, al aumentar los gastos por cuidado a pacientes ingresados. “Con más del 70% de los gastos proviniendo de los fármacos antirretrovirales”, escriben los autores, “es de esperar que se realice un mayor examen de la fijación de precios de los fármacos. El acceso a TAR puede ser cada vez más difícil a menos que se dispongan de más fondos estatales o el coste del cuidado del VIH se reduce”.

Como consecuencia de la espiral alcista del precio de los fármacos, numerosos ADAP (que pagan el tratamiento de personas con VIH que no tienen seguro o no lo cubre) han tenido que limitar la inscripción de personas en el programa o limitar los fármacos disponibles en sus formularios.

Y, aunque el precio de los fármacos es menor en Reino Unido, debido a las estrictas regulaciones, el coste del tratamiento y cuidado también se ha convertido en un asunto delicado en este lado del Atlántico debido a los cambios en el modo en que será sufragado el tratamiento del VIH por parte del nuevo sistema de NHS (siglas en inglés de Red Sanitaria Nacional) conocido como pago por resultados (PBR en sus siglas en inglés)

Los autores concluyen argumentando que mediante la prevención de nuevas infecciones por VIH, se podrían ahorrar 12.000 millones de dólares anuales con “mayores inversiones en actividades de prevención del VIH basadas en indicios […]. Sin embargo, estas inversiones deben ser afrontadas mediante el compromiso de recursos suficientes para el cuidado médico del VIH de modo que las personas que hoy viven con VIH puedan cumplir la expectativa de tener una vida larga y saludable”.

Referencia: Schackman BR et al. The lifetime cost of current HIV care in the United States. Med Care 44: 990-997, 2006.

Traducción: Grupo de Trabajo sobre Tratamientos del VIH (gTt).

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