¿Aumenta tenofovir el riesgo de efectos secundarios hepáticos relacionados con efavirenz?

Michael Carter

Algunos fármacos anti-VIH pueden provocar toxicidades hepáticas, de manera especial en pacientes coinfectados por los virus de la hepatitis B y/o C (VHB y VHC, respectivamente). No existen indicios de que tenofovir provoque efectos secundarios hepáticos, pero efavirenz puede producir un aumento de las enzimas hepáticas. Algunos estudios ponen de manifiesto que esto sucede aproximadamente en el 2% de los casos. En la última edición de las directrices británicas para el tratamiento del VIH se recomienda como terapia antirretroviral de primera línea una combinación que incluya tenofovir y efavirenz (con emtricitabina [FTC], Emtriva®).

Sin embargo, un grupo de médicos del norte de Italia ha observado tres casos de elevaciones de las enzimas hepáticas en pacientes que toman tenofovir con efavirenz. Ninguno de los tres tenía ni VHB ni VHC.

El primer paciente era un hombre de etnia blanca, de 58 años, que había tomado una combinación antirretroviral de zidovudina (AZT), lamivudina (3TC, Epivir®) y efavirenz desde 2002. Aunque esta terapia había suprimido su carga viral hasta niveles indetectables, el uso de AZT provocó lipoatrofia y toxicidad en la médula ósea. En consecuencia, en julio de 2007 se reemplazó este fármaco por tenofovir. En el momento del cambio de tratamiento, las pruebas de función hepática que medían los niveles de alanina aminotransferasa (ALT) y aspartato aminotransferasa (AST) daban valores normales (por debajo de las 50 UI/L). No obstante, cuatro semanas después de cambiar a tenofovir, los niveles  de ALT y AST del paciente aumentaron a 92 UI/L y 62 UI/L, respectivamente. Las pruebas realizadas uno y tres meses más tarde confirmaron unas mayores elevaciones de las enzimas hepáticas del paciente. En consecuencia, se interrumpió el tratamiento con tenofovir y el paciente cambió a didanosina (ddI, Videx®). Tres semanas después, sus niveles de ALT (48 UI/L) y AST (44 UI/L) habían vuelto a valores normales.

El segundo caso implicó a una mujer de origen africano que inició terapia antirretroviral con AZT, 3TC y abacavir (Ziagen®, los tres fármacos pueden estar juntos en Trizivir®), en septiembre de 2003, una combinación triple de inhibidores de la transcriptasa inversa análogos de nucleósido (ITIN) que, actualmente, sería considerada como subóptima. Esta combinación fue incapaz de controlar la carga viral del paciente y, en octubre de 2006, se reemplazó abacavir por efavirenz. En verano de 2007, se realizó otro cambio de tratamiento cuando, a causa de un problema de anemia, la mujer cambió AZT por tenofovir. Un mes después de este cambio, los niveles de las enzimas hepáticas de la paciente (hasta entonces normales), aumentaron de forma drástica (ALT: 133 UI/L; AST: 199 UI/L) y, en las siguientes tres semanas, se hicieron patentes unos aumentos aún mayores. La terapia antirretroviral fue interrumpida y los niveles de enzimas de la persona volvieron a la normalidad. Desde diciembre de 2007, ha estado tomando 3TC, abacavir y lopinavir/ritonavir (Kaletra®).

El último caso se refirió a un hombre de 30 años de etnia blanca. Sus pruebas de función hepática eran normales cuando inició la terapia anti-VIH con una combinación de 3TC, tenofovir y efavirenz en abril de 2007. Sin embargo, en mayo de 2007, su nivel de ALT había aumentado a 392 UI/L y el de AST, a 225 UI/L. Se interrumpió la toma de los fármacos antirretrovirales y su función hepática volvió a la normalidad. En diciembre de 2007, inició un tratamiento con 3TC, ddI y nevirapina (Viramune®)

“En la literatura médica no se han comunicado casos de hepatotoxicidad asociada con tenofovir y parece que el fármaco se tolera bien, incluso en el caso de pacientes con cirrosis”, indica el equipo de investigadores que, no obstante, señala los efectos secundarios relacionados con el uso de efavirenz.

Se han registrado casos de aumentos en las concentraciones de efavirenz provocados por tenofovir, lo que, a su vez, conduce al desarrollo de efectos secundarios neuropsiquiátricos relacionados con efavirenz. Aunque el equipo de expertos no midió las concentraciones de efavirenz en sus pacientes, especula que ésta podría ser la razón que justifica la elevación de las enzimas hepáticas observada.

Por otro lado, los autores sugieren que se podría haber encontrado un grupo de efectos secundarios muy raros relacionados con tenofovir y concluyen: “Es necesario analizar las grandes bases de datos de los estudios farmacocinéticos para confirmar, extender y explicar nuestras observaciones.”

Referencia: Lattuada E, et al. Does tenofovir increase efavirenz hepatotoxicity? AIDS. 2008; 22: 995.

Traducción: Grupo de Trabajo sobre Tratamientos del VIH (gTt).

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