Segundo Boletín Especial CROI 2021: Jueves

NAM/Aidsmap

Una vacuna terapéutica muestra potencial para controlar el VIH sin tratamiento antirretroviral

La doctora Beatriz Mothe (abajo a la izquierda) en su presentación en la CROI 2021.

La doctora Beatriz Mothe (abajo a la izquierda) en su presentación en la CROI 2021.

Una vacuna terapéutica permitió que algunas personas con el VIH pudieran interrumpir su tratamiento antirretroviral durante al menos 22 semanas, manteniendo un nivel muy bajo de carga viral, según afirmó la doctora Beatriz Mothe, del Instituto de Investigación del Sida IrsiCaixa de Badalona (España), durante la edición virtual de la Conferencia sobre Retrovirus e Infecciones Oportunistas (CROI 2021).

El diseño de la vacuna terapéutica HTI se basó en los resultados de estudios realizados con las personas denominadas “controladores de élite” (se designa así a las personas capaces de controlar el VIH durante largos periodos de tiempo sin necesidad de tratamiento). Dichos estudios permitieron identificar qué respuestas inmunitarias de las células CD4 y CD8 frente a regiones específicas del VIH estaban relacionadas con el control de la carga viral. De hecho, la vacuna fue diseñada para estimular respuestas similares en las personas inoculadas.

La doctora Mothe presentó los resultados de AELIX-002, un ensayo de seguridad de fase 1/2a que probó dicha vacuna en personas con el VIH. Los participantes en el ensayo habían comenzado el tratamiento antirretroviral menos de seis meses después de haberse infectado por el VIH, habían mantenido una carga viral indetectable durante al menos un año y su recuento de CD4 había sido superior a 400 células/mm3 durante al menos seis meses.

En la primera fase del estudio, los 45 participantes fueron asignados de forma aleatoria para recibir ocho dosis de vacuna (o de placebo) a lo largo de un periodo de 18 meses. En algunas de las inoculaciones, el inmunógeno HTI se transportaba en un vector de ADN, en otras se usó un vector MVA y, por último, en otras se utilizó un vector de adenovirus modificado de chimpancé.

En la segunda fase, se invitó a las personas participantes a interrumpir su tratamiento durante 24 semanas para evaluar qué impacto tenía la vacunación sobre el control viral, y 41 de las personas voluntarias decidieron hacerlo. La carga viral y los recuentos de CD4 de los participantes se controlaron semanalmente. Si la carga viral se elevaba por encima de 100.000 copias/mL en cualquier momento, si superaba las 10.000 copias/mL durante más de 8 semanas o si el recuento de CD4 caía por debajo de 350 células/mm3 dos veces consecutivas, las personas reanudaban el tratamiento de forma inmediata.

Todas las personas participantes experimentaron un rebote de la carga viral, por lo general en las dos o tres semanas siguientes a la interrupción del tratamiento, pero en la mayoría de los casos, sin alcanzar los niveles anteriores al tratamiento. Ocho personas fueron capaces de mantenerse sin tratamiento hasta la semana 22. Cinco personas en el brazo de la vacuna y una en el brazo de placebo mantuvieron su carga viral por debajo de 2.000 copias/mL durante toda la interrupción del tratamiento.

No está claro qué implicación tiene para la salud el hecho de mantener un control viral prolongado a niveles bajos, pero detectables. Por otro lado, el objetivo final de los estudios que buscan una cura funcional es mantener los niveles virales de VIH por debajo del límite de detección sin tratamiento. A pesar de ello, los resultados del estudio fueron celebrados por la profesora Adeeba Kamarulzaman, presidenta de la Sociedad Internacional del Sida, como “la primera prueba de concepto en personas con el VIH de que la estimulación de las células-T específicas del VIH puede ser un factor que contribuya a las estrategias de curación”.

Es probable que para alcanzar lo que se denomina una “cura funcional” (es decir, un control de forma indefinida de la carga viral del VIH sin necesidad de tratamiento antirretroviral) se requiera un enfoque mixto, por ejemplo, combinando esta vacuna con otras intervenciones. Precisamente, ya se está llevando a cabo un estudio en el que se combina este régimen de vacunación junto con el uso de vesatolimod, un agonista del TLR-7.

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Los problemas de salud subyacentes resultan cruciales en el aumento de riesgo de hospitalización por la COVID-19

El doctor Ming Lee (derecha), en su presentación en la CROI 2021.

El doctor Ming Lee (derecha), en su presentación en la CROI 2021.

Las mayores tasas de hospitalización o los peores resultados clínicos tras un ingreso por la COVID-19 en personas con el VIH se explican en parte por la existencia de problemas de salud subyacentes (especialmente enfermedades cardíacas y renales), según las conclusiones de dos estudios, de Reino Unido y de EE UU, presentados en la CROI 2021.

El estudio de Reino Unido descubrió que el mayor riesgo de las personas con el VIH frente a la COVID-19 era totalmente atribuible a la existencia de problemas de salud subyacentes, así como a una mayor fragilidad física. Sin embargo, el estudio de EE UU reveló la existencia de un aumento pequeño (aunque estadísticamente significativo) del riesgo de hospitalización, incluso después de tener en cuenta algunos de los problemas subyacentes. La disparidad de las conclusiones puede deberse a diferencias en la metodología.

En el estudio de Reino Unido se examinó a las personas con el VIH ingresadas por la COVID-19 en uno de seis hospitales de Londres, Leicester y Manchester, y se las emparejó con personas sin el VIH atendiendo al hospital, la edad, el sexo, la fecha de diagnóstico de la COVID-19 y el índice de privación.

Las personas con el VIH fueron significativamente más propensas a ser de raza negra o de una etnia minoritaria y a presentar una puntuación mediana más elevada en la escala de fragilidad clínica. Por otro lado, varias de las comorbilidades relacionadas de forma sólida con unos peores resultados clínicos de la COVID-19 fueron significativamente más comunes en las personas con el VIH, como por ejemplo la enfermedad renal terminal, la enfermedad renal crónica o la cirrosis hepática.

Tras el ingreso en el hospital, las personas con el VIH tuvieron una probabilidad un 43% más baja de experimentar una mejora de al menos dos puntos en la escala de gravedad de la COVID, aunque no presentaron un mayor riesgo de muerte en los 28 días siguientes al diagnóstico. No obstante, los resultados de un análisis multivariable en el que se tuvieron en cuenta factores de confusión como el índice de masa corporal, la fragilidad clínica, el origen étnico, la hipertensión, la diabetes o la enfermedad renal crónica, determinaron que el hecho de tener el VIH no constituía un factor de riesgo de falta de mejoría.

Por su parte, el estudio de EE UU se centró en el riesgo de resultados graves de la COVID-19 en personas con el VIH y en personas receptoras de un trasplante de órganos sólidos en 39 hospitales de dicho país.

La tasa de hospitalización fue mayor en el caso de las personas con el VIH (48,5%), en las personas receptoras de un trasplante de órganos (63,8%) y en las receptoras de un trasplante seropositivas (70,3%), en comparación con las personas sin el VIH (30,6%).

Durante la presentación de los resultados, el doctor Jing Sun, de la Universidad Johns Hopkins de Baltimore (EE UU), afirmó que, aunque el efecto del VIH sobre el riesgo de hospitalización se redujo cuando en el análisis se tuvo en cuenta la presencia de comorbilidades, los datos siguieron apuntando a que las personas con el VIH en EE UU tenían un mayor riesgo de sufrir resultados clínicos graves por la COVID-19.

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La ansiedad y la depresión pueden mejorar con sesiones en audio de ‘mindfulness’

Jeff Berko (derecha), en su presentación en la CROI 2021.

Jeff Berko (derecha), en su presentación en la CROI 2021.

Unas lecciones de audio online sobre mindfulness pueden reducir significativamente la depresión, la ansiedad y la soledad en personas mayores con el VIH, según las conclusiones de un estudio de distribución aleatoria presentado en la CROI 2021. Se trata de la primera vez que se demuestra este efecto en un estudio.

La práctica de mindfulness (también conocida como atención plena o conciencia plena) supone aplicar métodos de respiración, imágenes guiadas y otras prácticas para relajar el cuerpo y la mente y ayudar a reducir el estrés.

El equipo de investigadores trabajó con un estudio de cohorte observacional ya existente en el que participaban personas con el VIH mayores de 50 años en EE UU. El 21% de las personas de dicha cohorte declaró sufrir depresión, el 21% ansiedad y el 51% soledad.

El ensayo de distribución aleatoria con control se realizó entre mayo y agosto de 2020, durante la epidemia de la COVID-19 y se comparó el efecto recibir lecciones de mindfulness en audio online frente a no realizar ninguna intervención. Las personas del grupo de intervención tuvieron 25 días para escuchar 14 lecciones de mindfulness.

Los niveles de depresión mejoraron en 2,6 puntos en el brazo de intervención frente al brazo de no intervención, y los niveles de ansiedad disminuyeron en 1,5 puntos. En cuanto a la soledad, los resultados fueron dispares. Sobre la soledad percibida en las dos semanas anteriores, no se observaron cambios significativos entre los dos brazos del estudio. Sin embargo, el nivel de soledad registrado en anotaciones diarias se redujo de forma significativa.

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Un inhibidor de la cápside del VIH ofrece una nueva opción de tratamiento para el VIH muy resistente

La profesora Sorana Segal-Maurer (derecha), en su presentación en la CROI 2021.

La profesora Sorana Segal-Maurer (derecha), en su presentación en la CROI 2021.

El uso de lenacapavir (un inhibidor experimental de la cápside del VIH) permitió una rápida reducción de la carga viral en personas con amplia experiencia en tratamientos cuyo VIH era multirresistente, según ha concluido un estudio presentado en la CROI 2021.

La profesora Sorana Segal-Maurer (del New York-Presbyterian Queens Hospital, EE UU) presentó los resultados del ensayo de fase 2/3 CAPELLA, en el que participaron 72 personas cuyo virus presentaba resistencia, como mínimo, a dos fármacos de tres de las cuatro principales familias de antirretrovirales.

Las primeras 36 personas participantes fueron distribuidas de forma aleatoria para añadir lenacapavir (por vía oral) o un placebo a su régimen de tratamiento que estaba fallando durante 14 días. A continuación, a todas las personas se les ofreció lenacapavir de forma abierta, administrado mediante una inyección subcutánea cada seis meses, además de un régimen antirretroviral base optimizado en función de los resultados de las pruebas de resistencia. Por otro lado, otras 36 personas de una cohorte no aleatoria recibieron lenacapavir más un régimen base optimizado desde el principio.

Al final del periodo inicial de 14 días, el 88% de las personas participantes en el brazo de lenacapavir experimentaron un descenso de al menos 0,5log en la carga viral, en comparación con solo el 17% de los incluidos en el grupo de placebo. A finales de febrero, 26 participantes habían recibido una inyección y habían recibido seguimiento durante 26 semanas. De estas personas, 19 (73%) lograron alcanzar una carga viral indetectable (inferior a 50 copias/mL).

Sobre la base de estos resultados, el equipo de investigadores concluyó que lenacapavir podría ser una opción importante para las personas con VIH multirresistente y con gran experiencia en el tratamiento antirretroviral. Lenacapavir también ofrece la posibilidad de formar parte de regímenes de tratamiento antirretroviral de acción prolongada que se tomarían cada seis meses, o de utilizarse de forma aislada como profilaxis preexposición frente al VIH (PrEP) de acción prolongada.

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La PrEP inyectable puede dificultar la detección de las nuevas infecciones por el VIH

El profesor Raphael Landovitz, en su presentación en la CROI 2021.

El profesor Raphael Landovitz, en su presentación en la CROI 2021.

El estudio HPTN 083 (sobre profilaxis preexposición frente al VIH [PrEP]) comparó la eficacia de una inyección bimensual del antirretroviral cabotegravir frente a la administración oral diaria de los comprimidos de tenofovir disoproxil fumarato y emtricitabina (TDF/FTC) y publicó sus principales hallazgos en 2020. Un nuevo análisis de los resultados, presentado en la CROI 2021, ha confirmado que se produjo un 68% menos infecciones por el VIH entre las personas que recibieron las inyecciones que en las que tomaron los comprimidos.

El estudio analizó en detalle las 12 infecciones por el VIH registradas en personas que recibieron las inyecciones de cabotegravir. La mayor parte de dichas infecciones pueden explicarse porque se produjeron justo antes de empezar la PrEP, porque se dieron justo después de empezar la PrEP (es decir, cuando los niveles del fármaco eran bajos); o porque tuvieron lugar cuando las personas habían dejado de tomar la PrEP.

Sin embargo, algunos de los casos de infección basal no se identificaron hasta transcurridas varias semanas o meses. Esto sugiere que el uso de cabotegravir inyectado podría retrasar la detección de las infecciones por el VIH, ya que los participantes darían un resultado negativo en las pruebas de anticuerpos, a pesar de que los análisis retrospectivos de las muestras de sangre determinaron que la infección se había producido antes. Un posible enfoque futuro en esta estrategia sería la realización periódica de pruebas de carga viral, además de las de anticuerpos, para detectar posibles infecciones por el VIH.

Además, cuatro personas dieron positivo en la prueba del VIH a pesar de estar recibiendo inyecciones de cabotegravir y presentar niveles de fármaco que deberían haberles protegido frente a la infección.

El profesor Raphael Landovitz señaló que el hecho de que se hayan registrado infecciones a pesar de las concentraciones ideales de cabotegravir resultaba preocupante y que se estaba investigando, por ejemplo, el modo en que las concentraciones de cabotegravir varían de un compartimento corporal a otro.

Por otra parte, no se detectó ningún caso de resistencia en las personas con niveles bajos de cabotegravir durante la fase de “larga estela” posterior a la inyección, ni siquiera en el caso de un participante que desarrolló una carga viral muy elevada.

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