Las combinaciones a dosis fija que contenían d4T, 3TC y nevirapina se consideraba que eran la piedra angular del tratamiento escalonado en países en desarrollo como consecuencia de su conveniencia y su coste menos elevado cuando se publicaron por primera vez en diciembre de 2003 las directrices para contextos de recursos limitados.
Desde entonces se ha hecho evidente que el tratamiento basado en d4T se asocia con una tasa mucho más elevada de cambio del medicamento debido a toxicidad, sobre todo a neuropatía periférica y a acidosis láctica. El fármaco también produce pérdida de grasa, y grupos de investigación en Suráfrica, la India y Ruanda han informado de que un número en aumento de pacientes se están viendo afectados por el estima que supone la pérdida de grasa (lipoatrofia).
Las nuevas directrices, que serán presentadas oficialmente en la Conferencia Internacional del SIDA la próxima semana en Toronto, recomiendan que el tratamiento de primera línea debería constar de dos inhibidores de la transcriptasa inversa análogos de nucleósido (ITIN) y un inhibidor de la transcriptasa inversa no análogo de nucleósido (ITINN) o bien un régimen de tres ITIN.
El régimen de base con ITIN debería estar formado por o 3TC (lamivudina) o emtricitabina (FTC) más AZT (zidovudina) o abacavir o tenofovir. Esta recomendación pone las directrices de la OMS en sintonía con las directrices de tratamiento en EE UU y en el Reino Unido, donde la terapia basada en d4T no se recomienda como consecuencia de la toxicidad a lo largo de todos estos años.
Sin embargo, la OMS admite que sus recomendaciones podrían ser difíciles de seguir para algunos países.
“Debido a la amplia disponibilidad actual de las combinaciones a dosis fija y los precios considerablemente más bajos, los regímenes que contienen d4T podrían continuar siendo la opción más accesible para personas que necesitan urgentemente tratamiento de corto a medio plazo. Al mismo tiempo, la OMS apunta que es importante empezar a planificar la retirada de los regímenes que contienen d4T con el fin de evitar o minimizar las toxicidades predecibles asociadas a este fármaco.”
En el caso de la acidosis láctica, las directrices recomiendan retirar d4T e interrumpir el tratamiento durante al menos cuatro semanas hasta que los síntomas se resuelvan, y a continuación reanudarlo con tenofovir o abacavir en lugar de d4T. En el caso de la lipoatrofia causada por d4T, se recomienda también el cambio a tenofovir o abacavir.
Las directrices advierten de que la incidencia de los efectos secundarios clave asociados con abacavir, el síndrome potencialmente fatal de hipersensibilidad, no se ha podido establecer en contextos de recursos limitados, y existen indicios de que éste podría variar entre grupos étnicos.
Aunque hubo preocupación por el hecho de que el uso generalizado de nevirapina en contextos de recursos limitados podría llevar a niveles inaceptables de toxicidad, el fármaco no ha resultado ser tan problemático como d4T. Sin embargo, las nuevas directrices analizan en detalle el uso de la terapia antirretroviral basada en nevirapina en mujeres embarazadas con recuentos de CD4 superiores a 250 células/mm3 ya que podría darse un aumento del riesgo de hepatotoxicidad.
El precio podría dificultar la puesta en marcha de las directrices de la OMS
Según la última edición de Desenredar la maraña de la reducción de precios de Médicos sin Fronteras, un informe que sigue el proceso de los precios de los fármacos antirretrovirales en contextos de recursos limitados, la alternativa más económica a una combinación basada en d4T es actualmente AZT/3TC/nevirapina, comercializada por Hetero de la India, a 263 dólares al año.
En comparación, la combinación a dosis fija de d4T/3TC/nevirapina más cara está comercializada por Ranbaxy a un precio de 153 dólares al año.
Tenofovir y abacavir continúan siendo más caros como productos individuales que la mayoría de las combinaciones triples a dosis fija, debido en parte a los procesos más complejos de fabricación, pero también porque el bajo volumen de pedidos ha impedido la reducción de los precios por economía de escala.
Las directrices recomiendan que para el tratamiento de segunda línea la nueva formulación de lopinavir/ritonavir (Kaletra), que no necesita refrigeración, es el producto actualmente disponible más beneficioso para su uso en climas calurosos. Debería combinarse con didanosina (ddI) y otro nucleósido no utilizado en el tratamiento de primera línea, como por ejemplo tenofovir o abacavir. Nelfinavir es un inhibidor de la proteasa alternativo que no necesita refrigeración, pero es menos potente que un inhibidor de la proteasa potenciado con ritonavir.
Recuento de CD4
Las directrices también recomiendan a los programas nacionales que inviertan en los sistemas de recuento de células CD4 con el fin de mejorar la identificación de personas que necesitan tratamiento.
La práctica actual en muchos países, como Malaui, es utilizar los estadios clínicos establecidos por la OMS para identificar a personas elegibles para el tratamiento. Cualquier persona con enfermedad por VIH sintomática de estadio 4 (grave) debería ser tratada inmediatamente, y cualquiera con enfermedad de estadio 3 de la OMS (avanzada, con tuberculosis y candidiasis oral) debería recibir tratamiento si tiene un recuento de CD4 por debajo de 350 células/mm3.
Sin embargo las directrices señalan que “la tuberculosis pulmonar o las infecciones bacterianas graves pueden producirse con cualquier nivel de recuento de CD4 por lo que es sensato controlar a los pacientes con recuentos de CD4 por encima de las 350 células/mm3”.
Los recuentos de CD4 son útiles también para identificar a pacientes con síntomas más moderados, como un herpes zóster, ya que tales personas podrían estar en riesgo de progresión rápida de la enfermedad si tienen un recuento de células CD4 por debajo de 200.
Sin embargo, todavía siguen estando lejos tecnologías de pruebas de CD4 que sean fiables, asequibles y que se encuentren en los mismos centros de atención.
Las directrices observan que usar recuentos totales de linfocitos, un marcador más fácil y económico de obtener, para monitorizar el inicio del tratamiento no ha resultado ser una herramienta útil para monitorizar cuándo empezar el tratamiento en pacientes asintomáticos o la respuesta al tratamiento, y que debería eliminarse gradualmente de las directrices de tratamiento en adultos.
El documento completo de las directrices puede descargarse del sitio web de la OMS en: http://www.who.int/hiv/pub/guidelines/adult/en/index.html
Traducción: Grupo de Trabajo sobre Tratamientos del VIH (gTt)
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