El Proyecto de Síntesis de la Investigación sobre Prevención (PRS) de los CDC realiza un seguimiento regular de la literatura científica en búsqueda de pruebas respecto a la eficacia de las intervenciones para prevenir el VIH y publica los resultados en internet. También trabajan con los investigadores y autores de estas intervenciones a través de su proyecto de Programas de Replicación Eficaces (REP), a fin de desarrollar materiales para los programas que sean fáciles de usar, y publicitarlos y difundirlos a través de su proyecto de Difusión de Intervenciones Conductuales Eficaces (DEBI).
Los hallazgos de la última revisión sistemática de las intervenciones referentes al VIH, en la que se abarcaron estudios publicados entre 2000 y 2004, fueron publicados recientemente en American Journal of Public Health (Lyles).
Criterios de inclusión
El PRS identificó 100 estudios que cumplieron los criterios iniciales, a saber:
- Las intervenciones tuvieron que haberse realizado en EE UU.
- Tuvieron que haberse efectuado con personas o grupos y los resultados tuvieron que medir los cambios en ellos frente a un grupo de control. Por este motivo, en la revisión no se incluyeron diez intervenciones a nivel comunitario, aunque serán recogidas en una próxima publicación.
- Tuvieron que haber incluido, al menos, un resultado que midiera el comportamiento sexual o de inyección de drogas (como uso de preservativo o casos de sexo sin protección), y/o comportamiento de realización de pruebas del VIH y/o cambios en las tasas de infección por VIH o de las infecciones de transmisión sexual.
De esos 100 estudios, se encontró que 18 cumplían los criterios referentes a las pruebas de su eficacia. Estos criterios fueron:
- Un efecto positivo estadísticamente significativo en, como mínimo, una de las medidas de resultados (p ≤0,05), y ningún efecto negativo significativo en ninguna medida de resultado.
- Al menos tres meses de seguimiento: El principal resultado del estudio tuvo que ser medido por lo menos tres meses después del fin de la intervención.
- Tuvo que producirse la retención del 70% de los participantes, como mínimo, tanto en el brazo de control como en el de intervención, y el estudio tuvo que contar con, al menos, cincuenta participantes en cada brazo.
Quién tomó parte y quién no
En los 18 estudios participaron un total de 12.456 personas, más de un tercio de las cuales (4.295) lo hicieron en un único estudio de gran tamaño, en el que se realizaron 10 sesiones de counselling individual a hombres homosexuales sin VIH (el estudio EXPLORE). El tamaño de los otros estudios varió entre los 175 y 935 participantes.
La mayoría de las nuevas intervenciones (nueve estudios) se dirigieron a adultos heterosexuales sin VIH. Cinco estuvieron orientadas a usuarios de drogas (inyectables o no), cuatro a personas con VIH, tres a hombres homosexuales, y otras tres a personas jóvenes en situación de alto riesgo. En trece de los estudios, los participantes de origen étnico minoritario constituyeron la mayoría de los voluntarios; asimismo, la proporción más baja de participantes de origen no blanco en cualquiera de ellos fue del 26%. Ocho estudios se dirigieron exclusivamente a mujeres. (Nota: las categorías mencionadas no son excluyentes entre sí. Por ejemplo, un estudio puede estar dirigido a personas jóvenes con VIH usuarias de drogas.)
Los autores comentan: “Aunque resulta alentador encontrar tantas intervenciones eficaces (…) siguen existiendo numerosas lagunas a la hora de tratar con poblaciones importantes”. Entre estas poblaciones se incluyeron, principalmente, hombres gays aparte de la mayoría de hombres blancos de más edad: en gran parte estuvieron ausentes minorías étnicas, jóvenes y hombres homosexuales usuarios de drogas. También lo estuvieron las personas transgénero, los usuarios de drogas inyectables con VIH y las poblaciones de origen rural (sólo un estudio, de Puerto Rico, se realizó en un entorno no urbano).
Cómo resultaron las intervenciones
El diseño de los 18 estudios mencionados fue muy diverso. El tiempo de intervención varió de una a 32 horas. Diez fueron impartidos a grupos, cinco a personas y tres a ambos. Entre los facilitadores hubo desde profesionales experimentados hasta iguales: cinco de los estudios emplearon como facilitadores a iguales formados, incluyendo tres de las cuatro intervenciones para personas con VIH. Entre los entornos donde se realizaron, hubo clínicas del VIH, de infecciones de transmisión sexual, psiquiátricas y de planificación familiar (doce estudios), así como organizaciones o sedes comunitarias (siete estudios). El estudio EXPLORE incluyó counselling telefónico.
La mayor parte de las intervenciones buscaba el desarrollo de habilidades (uso de preservativo, habilidades de comunicación y negociación, relajación y reducción del estrés), y la inmensa mayoría había establecido metas referidas a la reducción del riesgo. Las dos intervenciones que se dirigieron a adolescentes afroamericanos incluyeron un componente de abstinencia.
El resultado significativo positivo medido con más frecuencia fue una reducción de las prácticas de sexo sin protección (doce estudios, incluyendo los tres dirigidos a hombres homosexuales). Ocho estudios informaron de un mayor empleo de preservativos, tres, de un menor número de parejas sexuales, y tres, de un menor nivel de uso de drogas inyectables. Cuatro intervenciones ocasionaron una reducción significativa de las nuevas infecciones de transmisión sexual que se mantuvo durante al menos un año.
Cabe indicar que, por su tamaño, sólo el estudio EXPLORE disponía de la capacidad para medir la incidencia del VIH y no reveló un descenso significativo en el número de nuevas infecciones.
Precauciones y cautelas
Es importante señalar que, en palabras de los autores: “Las intervenciones se identificaron como eficaces después de ser evaluadas en una población diana determinada, en un entorno concreto y, a menudo, en una única sede”. También se realizaron de acuerdo con los estándares rigurosos de un estudio científico. Por tanto, los hallazgos pueden no ser generalizables a otros entornos y poblaciones o a circunstancias en donde los facilitadores estén menos formados o preparados. Las organizaciones no estadounidenses deberían ser especialmente precavidas a la hora de suponer que los programas pueden aplicarse a otras culturas.
Los CDC no intentaron clasificar las intervenciones, pero afirman: “Aunque algunas intervenciones condujeron a unas reducciones sostenidas de varios comportamientos de riesgo, otras provocaron descensos efímeros que no se prolongaron en el tiempo”. Tampoco se efectuó una evaluación de la rentabilidad de los programas.
De cualquier modo, el Proyecto PRS es el único en todo el mundo que, al menos, intenta separar de forma metódica el trigo de la paja en los programas de reducción de riesgo del VIH, asimismo, las partes interesadas pueden considerar útil acceder a los sitios web de PRS y DEBI para buscar programas que podrían adaptarse para una utilización local.
Referencia: Lyles CM, et al. Best-evidence interventions: findings from a systematic review of HIV behavioral interventions for US populations at high risk, 2000-2004. American Journal of Public Health. 2009; 97:133-143.
Traducción: Grupo de Trabajo sobre Tratamientos del VIH (gTt).
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