Seis meses de profilaxis con nevirapina en lactantes reduce en un 76% el riesgo de transmisión si la madre no toma TARV

Carole Leach-Lemens

La ampliación del uso infantil diario de nevirapina a seis meses disminuyó en un significativo 76% el riesgo de transmisión vertical del VIH a través de la leche materna cuando los recuentos de CD4 de la madre estaban por encima de 350 células/mm3 y no resultaban aún elegibles para recibir tratamiento antirretroviral, según informó Yvonne Maldonado respecto al estudio HPTN 046 en el transcurso de la XVIII Conferencia sobre Retrovirus e Infecciones Oportunistas (CROI), celebrada este año en Boston (EE UU).

A pesar de que el riesgo de muerte infantil fue similar tanto en los brazos de nevirapina como de placebo, aproximadamente dos terceras partes de todos los fallecimientos se produjeron superados los seis meses de edad, cuando la mayoría de los bebés habían abandonado la lactancia. El hecho de finalizarla no fue controlado en el estudio.

Los hallazgos de ensayos previos evidenciaron que el empleo diario de nevirapina [dosis prolongada de nevirapina] administrada a bebés lactantes durante seis semanas (SWEN), 14 semanas (PEPI-Malaui) o seis meses (BAN) era más eficaz para reducir la transmisión del VIH de madre a hijo (TMH) que la dosis única de nevirapina.

En el análisis presentado por la doctora Maldonado, se informaba de los crecientes efectos protectores de la prolongación de la toma de nevirapina a seis meses, en comparación directa con su administración durante seis semanas.

En entornos con escasos recursos, la transmisión vertical sigue siendo una causa significativa de fallecimientos y enfermedades. Cerca de un tercio de los 450.000 niños que se infectan cada año adquieren el virus a través de la lactancia materna. Con frecuencia, la mayor parte de las mujeres que viven en esos entornos carecen de alternativas seguras para la alimentación del bebé. Los riesgos de mortalidad y enfermedades infantiles vinculadas a no recibir lactancia materna son superiores a los relacionados con la infección por VIH.

La profilaxis infantil ha demostrado su eficacia en la reducción de la transmisión de madre a hijo. Pese a que la terapia antirretroviral (TARV) materna también resulta efectiva para prevenir la TMH, muchas mujeres -incluso aquellas elegibles (con recuentos de CD4 inferiores a 350 células/mm3)- no tienen acceso al tratamiento en entornos pobres en recursos, donde la cobertura es muy limitada. Aquellas que sí pueden acceder a la TARV a menudo lo hacen al final del embarazo, pero alcanzar la supresión viral puede requerir varias semanas de tratamiento. Por lo tanto, resulta fundamental analizar el papel que desempeña la profilaxis infantil en la disminución de la transmisión vertical vinculada a la lactancia materna.

El HPTN 046 fue un ensayo de distribución aleatoria, a doble ciego y controlado con placebo realizado en Sudáfrica, Tanzania, Uganda y Zimbabue.

El estudio multicéntrico comenzó en marzo de 2007 y la inscripción se completó en enero de 2010. Durante las primeras seis semanas de  vida, todos los niños recibieron una dosis única de nevirapina.

Un total de 1.522 bebés lactantes no infectados nacidos de 1.505 mujeres fueron distribuidos de forma aleatoria a las seis semanas de edad para recibir un tratamiento prolongado con nevirapina (759 niños/752 madres) o bien un placebo (763 niños/753 madres) durante seis meses.

En el momento de realizar la distribución aleatoria, en cada brazo el 29% de las madres estaban recibiendo un tratamiento antirretroviral por su propia salud (221 en el grupo que recibía la dosis ampliada de nevirapina y 219 en el grupo de placebo). Las medianas de los recuentos de células CD4 maternos fueron de 560 células/mm3 y 528 células/mm3 en el grupo de dosis ampliada y de placebo, de forma respectiva. A los seis meses, los porcentajes de madres en TARV aumentaron ligeramente hasta situarse en el 31% (brazo de nevirapina) y el 32% (brazo de placebo).

Se comprobó que el 95% de los bebés de tres meses recibían lactancia materna de forma exclusiva. Entre los seis y nueve meses, más del 90% de todos los niños dejaron de alimentarse con leche materna. No hubo diferencias significativas entre los brazos.

La dosis prolongada de nevirapina administrada durante seis meses (en comparación con seis semanas) condujo a una reducción del 55% en la tasa de infección (1,1% en el brazo de la dosis ampliada de nevirapina y 2,4% en el grupo de placebo) en las madres que recibían TARV en el momento de realizarse la distribución aleatoria.

En el caso de las madres que no recibían TARV por su propia salud (recuento de CD4 superior a 350 células/mm3), la tasa de infección a seis meses fue de 2,4% (1,4% en el brazo de dosis ampliada y 3,4% en el grupo de placebo; p= 0,027).

Cuando se interrumpió el tratamiento a los seis meses, las tasas de transmisión maternoinfantil entre los meses 6 y 12 fueron similares en ambos brazos de estudio.

No se apreciaron diferencias significativas en cuanto a acontecimientos adversos o graves entre los dos brazos.

La doctora Maldonado concluyó que los beneficios que ofrecía la ampliación de la dosis diaria de nevirapina en bebés lactantes cuyas madres tenían recuentos de CD4 superiores a 350 células/mm3 y no tomaban TARV resultaron significativos para la reducción de la transmisión vertical del VIH.

La investigadora añadió que estos resultados “respaldan los beneficios y seguridad del uso prolongado de nevirapina infantil cuando las madres aún no precisan recibir terapia antirretroviral por su propia salud [o no pueden acceder a la misma], un grupo de mujeres que, en este momento, se haya relativamente desprotegido”.

Estudio HPTN  040: Profilaxis antirretroviral postnatal para bebés (comparando zidovudina con una profilaxis basada en dos o tres fármacos)

El añadir nevirapina (NVP) o nelfinavir (NFV) y lamivudina (3TC) al régimen estándar de zidovudina (ZDV o AZT) redujo a la mitad la incidencia de la transmisión vertical neonatal entre los lactantes alimentados con leche maternizada cuyas madres no recibieron antirretrovirales antes del parto, según comunicó Karin Nielsen-Saines en la misma sesión de la CROI 2011.

La investigadora, en la presentación del estudio HPTN 040/PACTG 1043 (un ensayo de distribución aleatoria que actualmente está en curso en Brasil, Sudáfrica, Argentina y EE UU), señaló que solo la carga viral materna y el brazo de tratamiento constituyeron factores significativos relacionados con la transmisión.

Al considerar la toxicidad y facilidad de uso, los hallazgos iniciales sugirieron que la combinación de AZT y NVP podría constituir el régimen de preferencia.

Como el estudio pretendía evaluar la eficacia de la profilaxis postexposición en la prevención vertical del VIH tipo 1 (VIH-1) durante el parto, únicamente se inscribió a los bebés alimentados con leche maternizada. La lactancia materna está contraindicada por las directrices brasileñas, argentinas y de EE UU en el caso de mujeres con VIH. En Brasil, se ofrece siempre leche maternizada durante seis meses a todas las pacientes. En Sudáfrica, las mujeres que optaron por no amamantar a sus bebés y utilizar en su lugar la leche artificial fueron elegibles para participar en el ensayo. Los bebés recibieron seguimiento a lo largo de los seis primeros meses de vida.

En la mayoría de los entornos parcos en recursos, no es posible acceder a una leche maternizada segura y eficaz, un hecho que está relacionado con unas tasas elevadas de enfermedad y muerte infantil.

El ensayo multicéntrico de tres brazos comenzó en 2007 para las mujeres que no recibieron TARV durante el embarazo, principalmente porque no fueron diagnosticadas de VIH debido a un servicio de atención prenatal malo o inexistente.

Las mujeres inscritas en el estudio fueron diagnosticadas empleando la prueba rápida durante su admisión para el parto. Las participantes recibieron ZDV por vía intravenosa cuando su diagnóstico tuvo lugar durante el alumbramiento. Los niños fueron incluidos en el estudio en sus primeras 48 horas de vida y distribuidos de forma aleatoria en tres grupos de tratamiento diferentes para la prevención de la transmisión vertical durante el parto.

El resultado clínico primario fue el estado serológico al VIH a los tres meses de edad de los niños que no tenían el virus al nacer.

Entre 1.684 bebés, la transmisión se dio en el 3,2% de los casos (47) durante el parto, veinticuatro de los cuales (4,9%) se produjeron en el grupo de ZDV (intervalo de confianza del 95% [IC95%]: 3,3 – 7,2).

Tuvieron lugar 11 transmisiones en el grupo de ZDV y NVP, lo que equivale a una tasa del 2,2% (IC95%: 1,2 – 4,0; p= 0,045, en comparación con el brazo de ZDV). En el caso del grupo de ZDV + NFV + 3TC, se registraron 12 transmisiones, lo que equivale a un 2,5% (IC95%: 1,4 – 4,3%; p= 0,045, en comparación con el grupo de ZDV).

No obstante, en el brazo de ZDV + NFV + 3TC, la tasa de neutropenia (bajo número de glóbulos blancos) fue significativamente mayor que en los otros grupos (p <0,001).

En respuesta a una pregunta realizada por el público, la doctora Nielsen-Saines señaló que el estudio se inició en 2001-2002 y que la elección de ZDV + NFV + 3TC constituía el mejor régimen disponible en la época basado en inhibidores de la proteasa. Se tomó la decisión de continuar con dicho régimen aun cuando se hicieron disponibles otras opciones.

La doctora Nielsen-Saines llegó a la conclusión de que resulta preferible un régimen profiláctico de dos o tres fármacos antirretrovirales antes que el uso estándar de zidovudina para prevenir la transmisión vertical durante todo el proceso del parto en bebés nacidos de madres con VIH que no recibieron antirretrovirales antes de dar a luz.

Se están efectuando pruebas de resistencia que ayudarán a elegir el mejor régimen.

Referencias: Coovadia H, et al. HPTN: efficacy of extended daily infant NVP through age 6 months compared to 6 weeks for postnatal PMTCT of HIV through breastfeeding. 18th Conference on Retroviruses and Opportunistic Infections, Boston, abstract 123LB, 2011.

Nielsen-Saines K, et al. Phase III randomized trial of the safety and efficacy of 3 neonatal ARV regimens for prevention of intrapartum HIV-1 transmission: NICHD HPTN 040/PACTG 1043. 18th Conference on Retroviruses and Opportunistic Infections, Boston, abstract 124LB, 2011.

Abstracts

Los abstracts de este estudio pueden consultarse en el sitio web oficial de la conferencia:

Abstract 123LB: www.retroconference.org/2011/Abstracts/42412.htm

Abstract 124LB: www.retroconference.org/2011/Abstracts/42430.htm

También puedes ver un webcast de las presentaciones realizadas en esta sesión de la conferencia CROI 2011, incluyendo la intervención de Yvonne Maldonado y Karin Nielsen-Saines.

Webcast: MTCT and HIV in Children.

Traducción: Grupo de Trabajo sobre Tratamientos del VIH (gTt).

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