CROI: La profilaxis con cotrimoxazol reduce el riesgo de muerte en un 41% durante los primeros seis meses de TAR

Keith Alcorn & Virginia Differding

En un estudio retrospectivo realizado en Malaui y que contó con más de 1.000 pacientes, se comprobó que cuando se administró terapia antirretroviral (TAR) junto con profilaxis con cotrimoxazol (CTX), el riesgo de muerte durante los primeros seis meses de tratamiento se redujo en un 41%. Los hallazgos, presentados el martes en la XIV Conferencia sobre Retrovirus e Infecciones Oportunistas en Los Ángeles (EE UU), tienen implicaciones significativas para los programas de tratamiento del VIH en entornos de recursos limitados.

Todos los pacientes incluidos en el estudio empezaron TAR cuando tenían recuentos de CD4 inferiores a 200 células/mm3 o su estado de la infección había sido calificado dentro de la etapa III o IV de las categorías establecidas por la Organización Mundial de la Salud (OMS).

Antecedentes del estudio

Las tasas de mortalidad siguen siendo altas entre las personas que inician terapia antirretroviral en África y Asia debido a la gran carga de infecciones oportunistas. Aunque la profilaxis con cotrimoxazol contra infecciones oportunistas como neumonía por pneumocistis (PCP), toxoplasmosis e infecciones bacterianas está recomendada para todas las personas con VIH que tienen recuentos de células CD4 inferiores a 500 células/mm3, su implementación es irregular.

En el momento en que se reunieron los datos empleados en este estudio, en julio y agosto de 2005, Malaui ofrecía terapia antirretroviral a todos los pacientes adultos que cumplieran los criterios de Fase III o IV de la OMS o que tuvieran recuentos de células CD4 inferiores a 200 células/mm3. Sin embargo, las directrices nacionales sobre profilaxis con cotrimoxazol para personas que inician terapia antirretroviral no habían sido ampliamente implementadas en aquel momento, en parte debido a problemas con el suministro de fármacos.

Por tanto, el grupo de investigadores fue capaz de comparar datos de forma retrospectiva de clínicas donde se había ofrecido cotrimoxazol con los de clínicas en donde no estaba disponible.

Los autores examinaron casi 1.300 resúmenes de historiales médicos de pacientes de 11 clínicas sanitarias. Cinco de las clínicas ofrecían CTX con TAR y seis proporcionaban sólo TAR.

Tras aplicar los criterios de estudio para seleccionar los historiales, se examinaron los de 574 pacientes de clínicas que ofrecían TAR+CTX y los de 478 que recibieron sólo TAR. Las once clínicas tenían características similares respecto al censo de pacientes, localización y nivel de apoyo financiero.

Los historiales médicos registraron si los pacientes estaban vivos o muertos, si habían abandonado el seguimiento, si habían interrumpido tratamiento o si habían sido transferidos fuera del distrito.

Los pacientes de las clínicas que administraron TAR+CTX estaban significativamente más enfermos que los de las clínicas sólo de TAR, como quedó evidente por el mayor porcentaje de pacientes con recuentos de células CD4 <200 células/mm3 como indicativo para TAR (19% frente a 7%; p<0,0001) y el mayor porcentaje de pacientes con TB previa o activa en el momento en que se inició la terapia antirretroviral (14% frente a 8%; p=0,003).

Resultados del estudio

En ambos grupos de estudio, el 62% de los pacientes eran mujeres. Cuando se inició TAR, la edad media de los participantes era de 38 años en las seis clínicas que ofrecían TAR+CTX y de 37 años en las cinco clínicas que ofrecían sólo TAR (rango: 15-71 años).

Aproximadamente 63 pacientes en el grupo TAR+CTX y 76 en el grupo de TAR sola dejaron de comparecer al estudio, pero estas cifras indican que la carga extra de pastillas de CTX no constituyó un factor para la falta de adhesión.

Al día 45 del inicio de la terapia TAR+CTX, se apreció una diferencia en la supervivencia. Según los autores, los tests de rango de logaritmos demostraron una mejora significativa en las probabilidades de supervivencia Kaplan-Meier en el grupo de CTX (p = 0,0011).

A los seis meses, los registros del grupo TAR+CTX mostró una reducción del riesgo de mortalidad del 41% sobre el grupo de sólo TAR (11,6%  frente a 19,6%; p<0,0001). El cociente de probabilidades (CP) de mortalidad en clínicas no CTX fue de 1,62 (p<0,01). Los hombres tuvieron también un mayor riesgo de muerte  (CP: 1,54; p=0,02), ya que fueron personas que iniciaron tratamiento cuando estaban en estado IV de infección de acuerdo con la OMS (CP: 1,99; p=0,01).

Conclusiones

Antes de este estudio, se sabía que en el África subsahariana, incluso en ausencia de terapia antirretroviral, el recibir profilaxis con CTX estaba relacionado con una reducción de la mortalidad en un 25%-46% en pacientes con VIH.

Ahora, este estudio muestra que la TAR tomada de forma concomitante con CTX, un fármaco por lo general disponible y asequible en el África subsahariana, puede proporcionar una significativa reducción de la mortalidad a seis meses en entornos de recursos limitados.

Dadas las altas tasas de mortalidad temprana observadas en los programas TAR subsaharianos y las altas tasas de resistencia bacteriana a este antibiótico, este resultado es aún más impresionante.

Además, el hecho de que se haya identificado un beneficio significativo en un grupo de pacientes con un historial del 14% de infecciones pasadas o presentes por tuberculosis hace que estos resultados sean aún más impresionantes y podría tener grandes implicaciones en futuros programas TAR en áreas de recursos limitados.

Referencia: Lowrance D et al. Cotrimoxazole prophylaxis reduced the early mortality of HIV-infected patients on ART in Malawi. Fourteenth Conference on Retroviruses and Opportunistic Infections, Los Angeles, abstract 83, 2007.

Traducción: Grupo de Trabajo sobre Tratamientos del VIH (gTt).

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