La decisión acerca de cuándo comenzar el tratamiento no suele ser fácil, dado que no existe una fórmula universal que señale, sin ningún género de dudas, el momento óptimo.
Por el contrario, se trata de una decisión que debe valorarse entre médico y paciente, atendiendo a las circunstancias personales de cada cual y a los numerosos factores involucrados.
Sin embargo, afortunadamente contamos con pautas basadas en estudios científicos. Las recomendaciones han ido cambiando con el tiempo a medida que se ha dispuesto de más evidencia científica. La cada vez mayor eficacia y seguridad de las combinaciones antirretrovirales, y el objetivo de minimizar el daño que hace el VIH al sistema inmunitario, hacen que la tendencia actual apunte a un inicio más temprano del tratamiento.
Las directrices españolas más recientes recomiendan, en general, iniciar la terapia antirretroviral cuando los CD4 se sitúan por debajo de las 350 células/mm3, a no ser que hayan síntomas de enfermedades relacionadas con el VIH. En ese caso, estaría indicado empezar el tratamiento independientemente del nivel de CD4. Por encima de 350 y hasta 500 células/mm3, se aconseja en los siguientes casos:
- Hepatitis C crónica.
- Hepatitis B crónica con indicación de tratamiento.
- Cirrosis hepática.
- Carga viral superior a 100.000 copias/mL.
- Porcentaje de CD4 inferior al 14%.
- 55 ó más años de edad.
- Riesgo cardiovascular elevado.
- Nefropatía asociada al VIH.
En estos supuestos, podría considerarse el comienzo incluso con recuentos de CD4 superiores a 500 células/mm3, tras una valoración del caso en particular.
