Tratamiento y manejo del VHC

Un enfoque para el manejo del VHC consiste en decidir, primero, cuál es tu prioridad. Aclarar el virus constituye el objetivo más importante para muchas personas, pero no para todas. En algunos casos, es más probable que el tratamiento mejore la condición del hígado más que aclarar el virus. En otros, el tratamiento puede no ser necesario inmediatamente, o bien nunca.

Para algunas personas, decidir si empezar el tratamiento para el VHC supone una decisión sencilla. Para otras, esto no es así. Existen muchos factores que deben tenerse en cuenta.

Esta sección se centra en el tratamiento convencional del VHC con el estándar de cuidado actual, que es una combinación de interferón pegilado y ribavirina.

Las opciones relacionadas con el estilo de vida que pueden ayudar a tu hígado son tratadas más adelante en la sección "Vivir con la coinfección".

¿Quién necesita tratamiento para el VHC?

En general, las directrices del tratamiento coinciden en lo que se refiere a cuándo tratar el VHC y a quién.

Con independencia del estado respecto al VIH, para todas las personas con VIH el momento de tratar será cuando "los beneficios de la terapia superen a los riesgos". En ocasiones, se recomienda el tratamiento a personas coinfectadas antes que a personas sin VIH.

• El tratamiento del VHC es más eficaz cuando se administra durante la infección aguda y, a menudo, se recomienda a hombres con VIH que han adquirido el VHC por vía sexual.

• Las personas con una enfermedad hepática leve no requieren tratamiento inmediato.

• Debería ofrecerse tratamiento a las personas con daño hepático moderado, ya que corren el riesgo de progresión a cirrosis.

• Las personas con cirrosis compensada pueden ser tratadas, pero es menos probable que el tratamiento sea eficaz y los efectos secundarios pueden ser peores. Se necesita un seguimiento cuidadoso.

• Las personas con cirrosis descompensada no pueden ser tratadas con seguridad para la hepatitis C. En ese momento, la única opción es un trasplante de hígado.

¿Cómo se trata el VHC?

El tratamiento de la hepatitis C consiste en una combinación de dos fármacos: interferón pegilado (IFN-PEG) y ribavirina (RBV).

El interferón es una versión artificial de un producto químico producido por el cuerpo humano que actúa frente al VHC de dos modos. Actúa directamente frente al virus. También estimula el sistema inmunológico para luchar contra los virus. "Pegilado" significa que al interferón se le ha añadido una pequeña molécula para mantenerlo en el organismo durante más tiempo. Esto significa que sólo tienes que inyectártelo una vez a la semana; asimismo, lo hace más eficaz para tratar el VHC.

Existen dos tipos de interferón pegilado:

i) IFN-PEG alfa-2a (fabricado por Roche y de nombre comercial Pegasys^®).

Pegasys^® es un líquido suministrado en un vial y que se almacena en el frigorífico.Todo el mundo lo emplea en la misma dosis, independientemente de su peso.

ii) IFN-PEG alfa-2b (fabricado por Schering Plough y de nombre comercial PegIntron^® o ViraferonPeg^®).

PegIntron^® es un polvo que ha de ser reconstituido con agua purificada; ambas sustancias han de ser suministradas en viales separados. Se dosifica por peso corporal.

Se han estudiado de forma diferente diversas formulaciones en pacientes que sufren la enfermedad en  distintos niveles de gravedad. No han sido comparadas directamente, y por ello es difícil saber si una podría ser mejor que otra en distintas circunstancias.

Ribavirina es un análogo de nucleósido, de la misma familia que muchos fármacos del VIH, pero sin actividad frente a este virus. Por sí misma, no es eficaz contra la hepatitis C, tiene que ser empleada con IFN-PEG.

Se administra en forma de pastilla o cápsula, dos veces al día. Por lo general, se dosifica en función del peso corporal y del genotipo del VHC. Entre los nombres comerciales para RBV están Copegus^®, Rebetol^® y Ribasphere^®.

Tanto zidovudina (AZT) como didanosina (ddI) aumentan la toxicidad relacionada con RBV. Estos fármacos para el VIH no deberían emplearse durante la toma del tratamiento del VHC.

¿Durante cuánto tiempo se trata el VHC?

En el caso de personas con VIH, en la actualidad se recomienda el tratamiento durante al menos un año para todos los genotipos, aunque recientemente algunos investigadores han examinado la posibilidad de ajustar el tratamiento en función de la respuesta individual.

Algunos/as médicos/as están tratando a personas coinfectadas con genotipos 2 y 3 del VHC durante menos tiempo si presentan una respuesta precoz al tratamiento de este.

Asimismo, tratan a personas con genotipos 1 y 4 durante más de un año. Particularmente, aquellas personas coinfectadas por VIH/VHC podrían requerir un curso más largo de tratamiento del VHC, especialmente las que tienen el genotipo 1 del VHC.

Objetivos del tratamiento del VHC

Curar el VHC

Normalmente, el objetivo primario es eliminar el virus de la hepatitis y curar el VHC.

En el caso de la hepatitis C, una respuesta virológica sostenida (RVS), significa que una persona no tiene VHC en sangre seis meses después de finalizar el tratamiento.

La mayor parte de las personas que han tenido una RVS queda libre del VHC, aunque si se trata de personas con VIH existen menos resultados a largo plazo.

Si bien alguna investigación reciente ha descubierto niveles muy bajos de hepatitis C en la sangre y tejido hepático de algunas personas con RVS, esto podría no tener ningún efecto significativo sobre la salud hepática.

Mejorar la salud hepática

Un objetivo secundario del tratamiento del VHC es mejorar la salud hepática reduciendo la inflamación y, en ocasiones, invirtiendo la fibrosis. Esto sucede incluso en personas que no logran una RVS, aunque sólo en aproximadamente la mitad de los casos.

En algunas personas, la condición del hígado puede empeorar después del tratamiento del VHC, especialmente entre aquéllas que no aclararon el virus. No está claro por qué sucede esto.

Terapia de mantenimiento

Como tratamiento de mantenimiento podría emplearse una dosis completa o reducida de interferón pegilado, bien de forma continua o en bloques de tratamiento, para minimizar un futuro daño por el VHC hasta que se cuente con nuevos fármacos. Esto es así, principalmente, para personas que no responden o recaen después del tratamiento del VHC y para las que tengan cirrosis.

Estudios realizados con personas sin VIH han encontrado que el tratamiento puede reducir el riesgo de cirrosis, cáncer hepático y muerte relacionada con problemas hepáticos, incluso en personas que no tuvieron una RVS.

El tratamiento del VHC podría tener un beneficio adicional en el caso de las personas con VIH que consistiría en la reducción del riesgo de efectos secundarios hepáticos causados por los fármacos para tratar el VIH.

Predecir la respuesta al tratamiento

Algunas personas creen que no pueden ser tratadas del VHC debido a que sus recuentos de células CD4 son demasiado bajos. Pero los parámetros importantes para saber cómo te va con el VIH no siempre predicen cómo responderás al tratamiento del VHC.

Hay diversos factores que pueden ayudarte a predecir las posibilidades de que tu tratamiento del VHC funcione, entre ellos:

• El genotipo del VHC (el 2 y el 3 son más sensibles al tratamiento que el 1 o el 4).

• La carga viral del VHC (el tratamiento es más eficaz con una carga viral inicial inferior a 400.000 UI/mL).

• La extensión del daño hepático y la esteatosis (el tratamiento es menos eficaz en personas con cirrosis o esteatosis).

• La adhesión al tratamiento, incluyendo el mantenimiento de la dosis completa de ribavirina e interferón pegilado al menos el 80% del tiempo.

• El peso corporal (el tratamiento es menos eficaz en personas que pesan más de 75kg).

• Una edad inferior a 40 años.

• El manejo eficaz de los efectos secundarios.

Sin embargo, a fin de cuentas, al igual que con el VIH, el único modo de saber cómo responderás al tratamiento es probarlo.

¿Cuándo debería tratarse primero el VIH?

El uso del tratamiento del VHC depende de:

• La voluntad/disposición para empezar el tratamiento del VHC.

• La necesidad del tratamiento. Si la enfermedad hepática es de carácter leve, el tratamiento del VHC puede retrasarse. Si ésta es de moderada a grave, se recomienda el tratamiento de la misma.

Los aspectos más importantes del tratamiento del VIH son igualmente relevantes para las personas que también tienen VHC, incluyendo la opción de tratamiento, la adhesión, los efectos secundarios y la resistencia.

Por lo general, el VIH debería tratarse primero si el recuento de CD4 es inferior a 200 células/mm³ y probablemente debería tratarse primero si está entre 200-350 células/mm³. Las personas con un daño hepático grave podrían necesitar tratamiento del VHC incluso cuando su recuento de células CD4 sea inferior a ése.

El tratamiento del VIH podría iniciarse con recuentos de CD4 más altos si éstos estuvieran disminuyendo y el tratamiento del VHC se empleara pronto.

¿Cuando debería tratarse primero el VHC?

Si se necesita tratamiento para el VHC, las personas en un régimen para el VIH estable deberían ser tratadas, aunque su recuento de células CD4 estuviera por debajo de 200 células/mm³.

Estudios antiguos, que utilizaron interferón estándar para tratar el VHC, registraron que era menos eficaz para personas con recuentos de CD4 bajos. Sin embargo, en un pequeño grupo de personas estudiadas hasta ahora, el interferón pegilado más ribavirina funciona tanto para recuentos altos como bajos de CD4.

Si es posible evitarlo, conviene no empezar tratamiento para el VIH y VHC al mismo tiempo, ya que los efectos secundarios de ambos tratamientos pueden complicar en exceso la adaptación. Sin embargo, este escenario no se da con frecuencia.

Tratamiento del VHC y recuento de células CD4

Aunque estés en tratamiento para el VIH, el interferón puede provocar un descenso de tu recuento de células CD4. Sin embargo, tu "porcentaje" de CD4 en general permanece constante, o podría incluso aumentar. Esto muestra que es poco probable que el descenso del recuento refleje un cambio real de tu sistema inmunológico.

Para respaldar esto, los tres principales ensayos de tratamiento del VHC en personas con VIH no encontraron más infecciones oportunistas entre personas con bajos recuentos de CD4 (inferiores a 200 células/mm³).

Se han registrado algunos casos de cándida esofágica y tuberculosis en personas con VIH que siguen terapia para el VHC. En algunos casos, podría estar recomendado un tratamiento para determinadas infecciones oportunistas.

Una vez terminado el tratamiento del VHC, usualmente el recuento de células CD4 vuelve al nivel de antes del tratamiento en unos pocos meses.

En alguien cuyo recuento de CD4 ya es sólido (por encima de 500 células/mm³), no hay necesidad de usar tratamiento para el VIH antes de la terapia para el VHC.

Preocupaciones con el tratamiento del VIH en personas coinfectadas

Las principales diferencias en el tratamiento del VIH para alguien que también tiene VHC se refieren a:

• El momento del tratamiento del VIH.

• Preocupaciones por toxicidad/daño hepáticos como efectos secundarios de los fármacos del VIH.

• La elección de fármacos anti-VIH.

Algunos fármacos son más dañinos para el hígado que otros. Sin embargo, no está claro si aumentos pequeños de los niveles de enzimas hepáticas aumentan el riesgo de complicaciones. Así pues, es necesario tener cautela. Los fármacos del VIH deberían ser seleccionados con cuidado y los niveles de enzimas hepáticas, monitorizados con regularidad.

Algunos efectos secundarios se producen con más frecuencia en personas coinfectadas por VHC, incluyendo lipodistrofia (acumulación o pérdida de grasa) y niveles anómalos de grasas e insulina en sangre.

El VHC aumenta el riesgo de desarrollar diabetes, y este riesgo es mayor en personas con VIH. El uso de inhibidores de la proteasa y análogos de nucleósido para tratar el VIH, especialmente d4T (estavudina, Zerit^®), ha sido relacionado con un mayor riesgo de niveles altos de azúcar en sangre y diabetes. La elección de antirretrovirales, cuando su uso es necesario, debería tener en cuenta estas consideraciones.

Cómo se mide la respuesta al tratamiento del VHC

Se mide realizando pruebas de carga viral del VHC en distintos momentos.

Respuesta virológica rápida (RVR)

Hace referencia a un nivel indetectable de ARN del VHC tras cuatro semanas de tratamiento. Si la carga viral del VHC es indetectable, es un buen indicio de tener una RVS más adelante. Sin embargo, la RVR no es buena a la hora de predecir quién es poco probable que responda, por lo que el tratamiento no debería ser interrumpido si no existe esta respuesta. Actualmente, la RVR sólo se emplea en investigación.

Respuesta virológica precoz (RVP)

Una RVP significa que la carga viral de la hepatitis C ha disminuido en un 99% (2 log₁₀), o es indetectable tras 12 semanas de tratamiento.

Una persona que no tenga una RVP tiene pocas posibilidades de tener una RVS (menos de una entre veinte). Por lo general, las personas eligen interrumpir el tratamiento de la hepatitis C si no tienen una RVP.

Algunas personas podrían cambiar a una dosis más baja de interferón pegilado para evitar la progresión del VHC, con terapia de mantenimiento desde este momento.

Respuesta al final del tratamiento (RFT)

Una respuesta al final del tratamiento significa que, al final de la terapia, el virus de la hepatitis C no puede detectarse empleando una prueba de carga viral. Algunas personas con RFT volverán a tener carga viral de VHC, por lo que la respuesta al final del tratamiento no constituye un factor de predicción fiable de respuesta a largo plazo.

Respuesta virológica sostenida (RVS)

Una RVS significa que el VHC no es detectable en sangre seis meses después de completar el tratamiento. Muchos expertos consideran que la RVS supone una curación.

Las tasas de RVS, en general, constituyen los resultados más importantes que hay que buscar en un ensayo clínico.

Recaída

Se entiende por recaída aquel caso que ha manifestado una respuesta viral precoz o una respuesta al final del tratamiento, pero cuyo virus ha rebotado y no ha alcanzado una respuesta viral sostenida.

No respondedor

Es un término general utilizado para referirse a alguien que no presenta una RVP, o a quien, a pesar de permanecer en tratamiento durante 24 semanas, nunca llega a una disminución del 99% o a niveles indetectables de ARN del VHC durante el tratamiento.

Interacciones entre tratamiento del VHC y fármacos del VIH

No debería emplearse didanosina (ddI, Videx^®) durante el tratamiento del VHC, por la existencia de una grave interacción con ribavirina, que puede producir acidosis láctica, pancreatitis y riesgo de fallo hepático en personas con cirrosis avanzada.

No se recomienda tomar AZT debido a que constituye un mayor riesgo de sufrir anemia.

En algunos estudios, estavudina (d4T) se relacionó con un mayor riesgo de pérdida significativa de peso y lipoatrofia (pérdida de grasa) en personas que emplearon ribavirina.

¿Qué tal funciona el tratamiento?

Claramente, hay muchos factores implicados en la respuesta al tratamiento.

La información mostrada en la tabla 4 ofrece una visión general de las tasas de respuesta en ensayos con interferón pegilado más ribavirina (IFN-PEG + RBV).*

Tabla 4: Tasas de respuesta al tratamiento

Figura 2: Línea temporal de personas con VIH en tratamiento del VHC

Aquí puedes descargar la Figura 2: Línea temporal de personas con VIH en tratamiento del VHC en formato pdf y mayor tamaño.

Tratamiento del VHC y usuarios de drogas inyectables (UDI)

Tradicionalmente, se ha evitado el tratamiento de la hepatitis C en usuarios/as de drogas inyectables, aun cuando las actuales directrices de tratamiento recomiendan que las decisiones se tomen analizando caso a caso. Por fortuna, esto ha empezado a cambiar. La experiencia en el tratamiento del VIH confirma que es posible que las personas usuarias de drogas mantengan adhesión a los antirretrovirales, y las tasas de respuesta en los ensayos clínicos de tratamiento del VHC en UDI son similares a las descritas en personas no usuarias.

• Intenta no saltarte citas médicas, ya que algunos médicos podrán emplear esto como parte de los motivos para no tratar tu VHC.

• No evites el cuidado médico porque estés usando drogas.

Esto es de especial importancia cuando estés en tratamiento del VHC, ya que tu médico/a no podría hacer un seguimiento y tratar tus efectos secundarios.

• Si estás tomando metadona, espera a reducir o interrumpir su consumo después de tratar el VHC. En ocasiones, hay gente que encuentra que la metadona les ayuda con el tratamiento y podrían decidir aumentar la dosis de ésta con el fin de paliar los efectos secundarios de tratar el VHC.

• Es importante encontrar un/a médico/a que esté dispuesto/a y sea capaz de trabajar con personas usuarias de drogas y que te trate tu VHC.

• Una buena idea para empezar podría ser pedir a otros/as usuarios/as de drogas que te recomienden un/a médico/a (o que te mantengas alejado de uno/a).

• Habla con tu médico/a sobre los efectos secundarios del tratamiento del VHC y pregúntale cómo podrían ser tratados. Si necesitas medicación para el dolor, o cualquier otra medicación que pueda generar dependencia, trátalo con tu médico/a. Estableced un acuerdo sobre cómo manejaréis esto los dos.

La depresión y otros diagnósticos de salud mental son mucho más habituales entre personas con VHC,  VIH y usuarios/as de drogas que entre la población general. Muchos de estos problemas son tratables.

Las personas con un historial de depresión son más propensas a desarrollar este cuadro durante el tratamiento del VHC. También la pueden sufrir personas que no hayan estado deprimidas en el pasado. Si te preocupan los efectos secundarios psiquiátricos del tratamiento del VHC, pero quieres tratar tu hepatitis C, considera la posibilidad de obtener apoyo en servicios de salud mental.

Algunas personas pueden manejar el tratamiento del VHC mientras siguen tomando drogas, otras han descubierto que interrumpir o rebajar el consumo de las mismas les ha ayudado a prepararse para, y permanecer en, tratamiento del VHC. Esto pudo llevarse a cabo mediante un programa de autoayuda, counselling, tratamiento con fármacos o sustitución de heroína, mantenimiento con metadona, implantes de naltrexona o uso de buprenorfina. Aumentar la dosis de metadona ha ayudado a algunas personas a manejar los efectos secundarios del tratamiento del VHC.

Preocupaciones de las personas en proceso de recuperación

Muchas personas temen recaer en el uso activo de drogas, ya que los síntomas del interferón son muy similares a los del síndrome de abstinencia provocado por los opiáceos. El riesgo de recaída es menor cuando los efectos secundarios son tratados de forma rápida y eficaz, y cuando se cuenta con counselling y apoyo de iguales y de profesionales de la salud mental.

A algunas personas les preocupa la autoinyección de interferón pegilado. Si es posible, las inyecciones deben administrarse una vez a la semana por un/a enfermero/a para evitar que se produzca una recaída en el consumo de drogas inyectables.

Retratamiento del VHC

Al existir un mayor acceso al tratamiento del VHC, el número de personas que no aclaran el virus durante la terapia también aumenta.

Actualmente, se están estudiando estrategias para volver a tratar el VHC, incluyendo el tratamiento con una formulación distinta de interferón, denominada interferón de consenso, o una dosis mayor de interferón pegilado y/o ribavirina y un mayor curso de tratamiento, para ver si son de utilidad.

Si no respondiste al tratamiento con las antiguas formulaciones de interferón no pegilado, que eran mucho menos eficaces, podrías considerar la acción de un retratamiento con interferón pegilado.

Manejo de la cirrosis

Un hígado dañado puede seguir funcionando, pero las personas que han desarrollado cirrosis corren el riesgo de sufrir un fallo hepático y otras graves complicaciones potencialmente mortales. Las personas con cirrosis compensada deberían someterse a exámenes para detectar un posible cáncer hepático y recibir un seguimiento regular del descenso de la función hepática y de las varices. Éstas son venas distendidas y prominentes resultantes de la cicatrización del tejido del hígado, que obstruye el flujo de sangre por la vena porta y aumenta la presión sanguínea. Los fármacos denominados betabloqueadores pueden ayudar a prevenir la aparición de varices. El sangrado de las varices se trata con medicación y cirugía.

Cambiar tus hábitos dietéticos también puede ayudar a manejar algunas de las complicaciones de la cirrosis. Reducir el consumo de sal, realizar muchas pequeñas comidas ligeras al día con proteínas de origen vegetal y productos lácteos en lugar de carne puede ayudar a abordar los desequilibrios nutricionales. Un/a nutricionista y tu médico/a pueden ayudarte a planificar una dieta saludable.

Las descompensaciones hepáticas (cirrosis descompensada) se producen cuando el hígado no puede compensar el daño y la función hepática se deteriora. Después de la descompensación hepática, es necesario realizar un trasplante de hígado.

Trasplante de hígado en personas coinfectadas por VIH/VHC

Para aquellas personas con enfermedad hepática descompensada, su opción final es realizarse un trasplante de hígado.

Se trata de una importante intervención quirúrgica y las tasas de éxito varían. Por otra parte, se trata de una operación difícil debido a la escasez de órganos donados disponibles para trasplantar.

Durante muchos años, los servicios de trasplantes evitaron de forma activa la realización de trasplantes de hígado en personas con VIH. Esto fue debido a varios factores, incluyendo la discriminación por parte de algunos cirujanos que se negaban a operar a personas con VIH. La pobre expectativa de vida a largo plazo de las personas con VIH antes de la terapia combinada implicaba que un órgano donado les proporcionaría menos años de vida adicional que a una persona sin el virus u otras complicaciones médicas. También existía preocupación respecto al uso, en personas con VIH, de fármacos para suprimir el sistema inmunológico, que constituye parte esencial de un trasplante.

La eficacia de los fármacos para el VIH ha cambiado todo esto. El VIH ya no constituye un criterio de exclusión para el trasplante de hígado. Centros del Reino Unido, España, Francia y EE UU han realizado trasplantes hepáticos a personas con VIH. Algunos centros no han registrado diferencias significativas en la supervivencia en función del estado serológico al virus. Sin embargo, el manejo médico sigue siendo complejo, debido a las interacciones farmacológicas entre los medicamentos empleados para suprimir el sistema inmunológico después del trasplante y los inhibidores de la proteasa, al riesgo de un rechazo del órgano implantado, la reinfección por VHC del nuevo hígado y el tratamiento del virus de la hepatitis C después del trasplante.

España es un país líder en trasplantes de hígado en personas coinfectadas. Sin embargo, no todas las comunidades autónomas disponen de los mismos servicios o sus centros tienen la misma disponibilidad. Puedes preguntar a tu médico o bien a tu ONG local de referencia sobre las posibilidades de que se te realice un trasplante si crees que es una intervención que vas a necesitar. Recuerda, no obstante, que la infección recurrente por VHC del nuevo hígado limita en gran parte el éxito del proceso.

La infección por VHC progresa con mayor rapidez en personas coinfectadas por VIH, y su supervivencia después de la descompensación hepática es menor que en las personas que sólo tienen el virus de la hepatitis C. Algunos especialistas sugieren que las personas coinfectadas deberían ser referidas a las listas de espera de trasplantes en una etapa más temprana de la enfermedad que las personas monoinfectadas por VHC.

 

Fuentes: HIV-iBase (Entidad certificada por HONcode) y Treatment Action Group (TAG).