Pruebas y seguimiento del VHC

Pruebas para diagnosticar el VHC

Se recomienda realizar la prueba del VHC a todas las personas con VIH. Aunque puede que ya hayas sido diagnosticado/a de VIH y VHC, es importante saber cómo se diagnostica el virus de la hepatits C.

La prueba del VHC es un proceso que consta de dos etapas. La primera, por lo general, es una prueba de anticuerpos del virus. Si da positivo, significa que has tenido hepatitis C en el pasado y que puede que aún sigas infectado. Las personas que han aclarado espontáneamente el VHC sin tratamiento siguen dando positivo en la prueba de anticuerpos durante algunos años. Por otro lado, el resultado de la prueba de anticuerpos podría dar negativo incluso aunque alguien tuviera hepatitis C crónica. Esto podría ocurrir cuando:

• El recuento de células CD4 es bajo (inferior a 200), ya que el sistema inmunológico podría no estar produciendo anticuerpos.
• En la infección aguda (temprana) por VHC, ya que, después de la infección, se requieren de unas seis a veinticuatro semanas para que se desarrollen anticuerpos.

Una prueba de carga viral del VHC (ARN) confirmará o descartará la infección crónica. Esta prueba  examina la presencia de material genético del VHC del mismo modo en que una prueba de carga viral del VIH detecta este virus.

Si tienes una carga viral del VHC detectable, significa que actualmente estas infectado/a por el virus. Si por el contrario es indetectable, se debería realizar una segunda prueba seis meses más tarde. Si dos pruebas consecutivas dan resultados indetectables, significa que has aclarado el VHC.

Pruebas sanguíneas rutinarias

Si esas pruebas muestran que tienes VHC, tu clínica debería realizar otra serie de pruebas sanguíneas. Entre ellas estarían una determinación del genotipo del VHC, una prueba de hepatitis A y B, un recuento sanguíneo completo (FBC, en sus siglas en inglés) y estudios de coagulación, pruebas de enzimas hepáticas (incluyendo las de alanina aminotransferasa / aspartato aminotransferasa [ALT/AST]), albúmina y gamma-glutamil-transferasa [GGT]), prueba de la función tiroidea (TFT), hierro en suero, autoanticuerpos hepáticos y ultrasonidos hepáticos.

Más adelante se incluye información sobre estas pruebas.

Carga viral de hepatitis C (prueba de ARN)

El virus de la hepatitis C se replica a una velocidad mucho mayor que el VIH (billones frente a millones de copias al día), por lo que la carga viral del VHC con frecuencia es alta, situándose en ocasiones en decenas de millones.

Las personas con VIH, por lo general, tienen cargas virales de hepatitis C superiores que las de aquéllas que sólo tienen VHC.

A diferencia del VIH, la carga viral de la hepatitis C no está relacionada con el riesgo de empeoramiento de la enfermedad y no se emplea para decidir cuándo iniciar el tratamiento. Esto puede resultar confuso, especialmente si estás acostumbrado/a a utilizar los resultados de carga viral del VIH como orientación para el inicio del tratamiento del virus.

El tratamiento del VHC es más eficaz en aquellas personas que inician tratamiento cuando su carga viral del mismo es baja (inferior a 400.000 /UI), pero la mayoría de las personas ya tiene cargas virales muy superiores a ésa antes del tratamiento.
 

Tabla 1: Pruebas del VHC y qué significan los resultados para la infección por este virus

Sobre la prueba de carga viral del VHC

Existen dos tipos de pruebas de carga viral:

I) La prueba cualitativa, por lo general, se emplea para diagnosticar el VHC y para monitorizar la respuesta al tratamiento, ya que puede detectar niveles muy bajos de ARN del virus.

La prueba cualitativa más sensible puede detectar una carga viral de hasta 5 UI/mL (“Unidades Internacionales por mililitro de sangre”).

En la prueba se encuentra el virus o no, y los resultados se expresan como “detectable” o “indetectable”.

II) La prueba cuantitativa mide la cantidad de VHC en una muestra de sangre. Los resultados se expresan como UI/mL.

Se utiliza generalmente para obtener una carga viral basal (pretratamiento). A menudo, se usa para monitorizar la respuesta al tratamiento durante la terapia del VHC.

Genotipo del VHC

Existen, al menos, seis cepas distintas de la hepatitis C, conocidas como genotipos. Se enumeran del 1 al 6 en el orden en que fueron descubiertas.

Cada genotipo contiene variaciones, denominadas subtipos, los cuales se designan con una letra minúscula (es decir, a, b, c, etc.). Un genotipo no puede cambiar a otro, pero es posible adquirir más de un genotipo al mismo tiempo, o adquirir genotipos distintos al que ya se tenía. También se puede adquirir de nuevo el mismo genotipo después de haber aclarado con éxito el virus con el tratamiento.

Es esencial conocer el genotipo de tu VHC para poder planear cuándo utilizar el tratamiento y durante cuánto tiempo. Si tú clínica no ha hecho eso, sé más insistente. Es algo muy recomendado por las directrices de la Asociación Británica del VIH (BHIVA, en sus siglas en inglés) para el tratamiento de la coinfección por VIH y VHC.

Tabla 2: Genotipo de VHC predominante por región

Es esencial conocer el genotipo de tu VHC para poder planear cuándo emplear tratamiento y durante cuánto tiempo. Si tú clínica no ha hecho esto, sé más insistente.

Pruebas de enzimas hepáticas: ALT y AST

Las enzimas hepáticas son proteínas que realizan funciones específicas. Algunas de estas enzimas abandonan el hígado y penetran en la sangre cuando éste está dañado.

Existen varias circunstancias que pueden provocar el aumento de los niveles de enzimas hepáticas, entre ellas los efectos secundarios de los fármacos prescritos y sin receta, hierbas medicinales, vitaminas y suplementos, exposición a humos tóxicos, consumo elevado de alcohol, una infección hepática nueva o existente y dejar las drogas y/o el alcohol.

Muchos fármacos para tratar el VIH pueden provocar aumentos de las enzimas hepáticas, aunque por lo general no a niveles peligrosos. En ocasiones, estos fármacos han de ser abandonados o cambiados.

Las personas que toman fármacos para el VIH (o cualquier otro fármaco procesado por el hígado) tienen que medir sus niveles de enzimas hepáticas en los análisis sanguíneos rutinarios. Esto es de especial importancia si también tienen VHC. Las pruebas de enzimas hepáticas, con frecuencia, son conocidas como pruebas de función hepática (LFT, en sus siglas en inglés), aunque realmente no miden esta función. Los resultados de estas pruebas deben ser analizados en relación con otra información.

Alanina aminotransferasa (ALT) y aspartato aminotransferasa (AST) son dos importantes enzimas hepáticas.

El hígado produce ALT, la cual ayuda a producir sales y aminoácidos (que se emplean para elaborar proteínas). Un aumento de los niveles de ALT por lo general constituye una señal de inflamación o daño en el hígado. Sin embargo, ALT no es un buen marcador para predecir la progresión de la infección por VHC, o para indicar en qué medida el hígado podría ya estar dañado. Esto se debe a que, en las personas con VHC, los niveles de enzimas suben y bajan regularmente.

Hasta un tercio de las personas con infección crónica por VHC presenta siempre un nivel normal de ALT, aunque algunas de ellas tengan un daño hepático grave. Tener unos niveles normales de enzimas hepáticas, incluso en el tiempo, no significa que no tengas daño hepático.

Se debería realizar el seguimiento de los niveles de ALT de forma rutinaria, ya que si continúan aumentando, podría significar que el VHC está empeorando.

AST es otra enzima implicada en la producción de aminoácidos, pero como se produce en corazón, intestinos y músculos, no constituye un marcador sensible de daño hepático. A menudo, AST se emplea para monitorizar la inflamación y el daño hepáticos en combinación con otras pruebas.

Otras enzimas hepáticas (ALP, GGT), la bilirrubina, la albúmina y el tiempo de protrombina

Es importante que las personas con VHC y VIH/VHC se sometan a un seguimiento rutinario de la fosfatasa alcalina, la gamma-glutamil-transferasa, la bilirrubina, la albúmina y el tiempo de protrombina.

La fosfatasa alcalina (ALP) es otra enzima presente en tejidos de todo el cuerpo, incluyendo el hígado. Si los niveles sanguíneos de ALP aumentan, esto puede constituir un signo de enfermedad o daño en los tejidos. Tu médico/a puede también determinar la presencia de ALP en el hígado. Algunas medicaciones, incluyendo los inhibidores de la proteasa atazanavir e indinavir, pueden provocar elevaciones de esta enzima. Un nivel elevado de ALP del hígado es un signo de obstrucción de los conductos biliares, provocada por la enfermedad hepática.

La gamma-glutamil-transferasa (GGT) es una enzima implicada en el metabolismo producida en los conductos biliares. Cualquier tipo de enfermedad hepática, el consumo elevado de alcohol y algunas medicaciones pueden aumentar los niveles de esta enzima.

La bilirrubina es un producto de deshecho de la degradación de los glóbulos rojos. El hígado está implicado en el procesamiento de la bilirrubina. Cuando el hígado resulta dañado, podría ser incapaz de procesar la bilirrubina, con lo que los niveles totales de ésta aumentarían. Los signos habituales del aumento de bilirrubina son ictericia, orina oscura y deposiciones pálidas. Algunos fármacos, incluyendo los inhibidores de la proteasa atazanavir e indinavir, pueden provocar aumentos en los niveles de la misma.

La albúmina es una proteína producida por el hígado. Transporta fármacos, hormonas y productos de deshecho a través de la sangre y mantiene los niveles de líquido en el organismo. Unos niveles anormalmente bajos de albúmina constituyen un signo de daño hepático grave.

Tiempo de protrombina (TP): La prueba del TP mide la cantidad de tiempo que necesita la sangre para coagular. Cuando el hígado está dañado, su habilidad para producir factores de coagulación se ve mermada. Si este tiempo aumenta, lo que se conoce como un “prolongado intervalo de TP”, indica que el hígado no está funcionando muy bien.

Tabla 3: Tabla para realizar un seguimiento de los resultados de tus pruebas de laboratorio

Aquí puedes descargar esta tabla en formato pdf y mayor tamaño.

Examen de cáncer hepático en personas con cirrosis

Las personas con cirrosis por VHC tienen un mayor riesgo de sufrir cáncer hepático. Un examen regular puede detectar las primeras etapas de este cáncer.

Por general, el examen consiste en la realización de un escáner del hígado mediante ultrasonidos o tomografía computerizada (TC) y un análisis de sangre para medir los niveles de alfafetoproteína (AFP), una proteína producida en el tejido hepático fetal. Se recomienda realizar el examen cada seis meses.

Biopsia hepática

Consiste en extraer una pequeña muestra de tejido del hígado para su posterior examen al microscopio.

Se considera que una biopsia del hígado es la mejor manera de valorar la enfermedad hepática. Proporciona información tanto de la etapa (la cantidad de tejido cicatrizado) como del grado (cantidad de inflamación, que origina una futura cicatrización) de la enfermedad hepática. También puede identificar otras causas de esta enfermedad.

Para realizar una biopsia hepática, hay que insertar una aguja entre las costillas para llegar al hígado. A continuación, se cierra y extrae una pequeña muestra del tejido hepático. Este proceso puede ser doloroso y comporta un pequeño riesgo de complicaciones (1-3%), como el de pinchar otros órganos o de hemorragias y un riesgo muchísimo más pequeño de muerte (0,1-0,01%).

La biopsia no es perfecta porque pueden producirse errores en la toma de muestra y la revisión. Los resultados podrían ser inexactos cuando una muestra es demasiado pequeña o procede de una zona del hígado que está más o menos dañada que el resto. Asimismo, las muestras tienen que ser revisadas por un especialista. Además, el coste de una biopsia podría limitar la facilidad de su acceso. A pesar de todo ello, sigue siendo el "estándar de oro".

Dado que una biopsia no es agradable, muchas personas con VHC se muestran reacias a realizarla. Aún así, muchos/as médicos/as creen que ofrece la mejor y más fiable manera de averiguar el nivel de daño hepático. Afortunadamente, el hecho de basarse en la biopsia como requisito para el tratamiento del VHC es un aspecto que está cambiando.

Algunos expertos creen que si tus posibilidades de respuesta al tratamiento son altas (personas con genotipo 2 o 3 y con una baja carga viral de VHC), no necesitas someterte a una biopsia antes del tratamiento.

Una biopsia podría ser más útil para tomar decisiones informadas de tratamiento en el caso de personas con VHC más difícil de tratar (genotipos 1 y 4), que podrían estar dispuestas a esperar a la aparición de nuevas terapias si su daño hepático no es grave.

Una biopsia sólo debería realizarse por un/a médico/a experto/a, que tenga un buen historial de biopsias exitosas.

Si te preocupa el dolor, pregunta a tu médico/a sobre las opciones para manejar el dolor durante y después del proceso. Procura preguntar a otras personas sobre sus experiencias. Hablando con personas que ya se sometieron a una biopsia podría ser más fácil encontrar un buen médico/a.

La investigación reciente está examinando alternativas a la biopsia menos lesivas (véase final de artículo).

Interpretar los resultados de la biopsia:

¿Cuándo es importante realizar una biopsia?

Realizar una biopsia puede ayudarte a tomar decisiones sobre el tratamiento al mostrarte el grado de daño en tu hígado. A pesar de la incomodidad, y del riesgo de complicaciones, constituye una prueba importante para realizar el seguimiento de la infección por VHC en el tiempo. Por tanto, está recomendada durante la infección crónica y especialmente antes de iniciar tratamiento.

En personas con VIH y sin tratamiento (del VHC), se recomienda realizar una biopsia de seguimiento cada 2-3 años.

No obstante, son numerosas las personas que deciden no someterse a una biopsia y tomar sus decisiones evaluando el resto de información médica de la que pueden disponer, particularmente el grado de inflamación hepática que indiquen los niveles elevados de transaminasas o bien, si tiene acceso, el uso de Fibroscan.

Alternativas a la biopsia: biomarcadores no invasivos de enfermedad hepática

Se está realizando nuevas investigaciones para ver si, en lugar de una biopsia, pueden emplearse los resultados de las pruebas de laboratorio. En el futuro, esto podría cambiar fácilmente el modo en que se maneja el VHC.

Los estudios que utilizan combinaciones de estos resultados de laboratorio sugieren que son útiles para identificar un daño hepático grave, pero sigue siendo objeto de controversia el que constituyan un sustituto fiable de una biopsia hepática.

Medir la rigidez del hígado (Fibroscan^®)

El Fibroscan forma parte de una perspectiva no invasiva de abordar el diagnóstico de enfermedad hepática que ya está mostrando resultados prometedores. Es un escáner que mide la "rigidez" o "elasticidad" del hígado, empleando ultrasonidos para crear ondas y medir su velocidad.

La velocidad de la onda se emplea para determinar la rigidez del hígado: cuanto más duro sea el tejido hepático, con mayor rapidez lo atravesarán las ondas.

Aunque este escáner es mucho menos sensible para detectar el daño hepático leve o moderado, es muy sensible detectando el daño hepático grave. Por tanto, puede identificar a aquellas personas que necesitan tratamiento para el VHC con más urgencia.

El Fibroscan es una técnica que no es dolorosa. En España, por ahora son unos pocos los hospitales que emplean Fibroscan para monitorizar a las personas coinfectadas por VHC/VIH. Si tu centro no dispone de este equipo, puedes preguntar a tu médico por una derivación a uno que sí lo tenga.

Uso de resultados de pruebas sanguíneas como biomarcadores de enfermedad hepática

Para comprobar el daño hepático se emplean, a veces, varias combinaciones de pruebas sanguíneas. Estas pruebas son más útiles para identificar o descartar cirrosis que para identificar daño hepático de leve a moderado. Algunas pruebas incluyen la edad y el sexo como factores que deben incluirse en las ecuaciones, así como los resultados de pruebas sanguíneas.

Entre las pruebas que han mostrado resultados prometedores en personas coinfectadas que están tomando fármacos para el VIH, están el Índice SHASTA, el Fibrotest, el Hepascore y el FibroMeter.

 

Fuentes: HIV-iBase (Entidad certificada por HONcode) y Treatment Action Group (TAG).