El tratamiento contra la tuberculosis y el VIH se complica por el hecho de que uno de los fármacos principales utilizados en la terapia antituberculosa -rifampicina- reduce en un 30-55% los niveles de nevirapina y también disminuye la concentración de la mayoría de los inhibidores de la proteasa.
Otro factor que añade más complicación es que la nevirapina debe ser administrada en dosis más bajas durante las dos primeras semanas de tratamiento a fin de reducir el riesgo de toxicidad, lo que aumenta el riesgo de que los niveles del fármaco sean subterapéuticos si se administra rifampicina al mismo tiempo.
Por este motivo, en la actualidad las directrices de tratamiento recomiendan el uso de un régimen antirretroviral basado en efavirenz.
No obstante, el empleo de nevirapina como parte de la terapia antirretroviral (TARV) es generalizado en entornos con recursos limitados, por su bajo precio y su disponibilidad en una amplia variedad de combinaciones en dosis fijas.
Hoy en día, la alternativa -efavirenz- no se recomienda en el caso de las mujeres embarazadas, sobre todo en el primer trimestre de gestación, debido a las pruebas en estudios con animales que apuntan a un mayor riesgo de que se produzcan defectos congénitos. (Sin embargo, un metanálisis publicado recientemente no encontró un riesgo elevado de defectos de nacimiento en los hijos de mujeres expuestas a efavirenz en el primer trimestre de su embarazo).
Un equipo de científicos del Centro de Investigación sobre Tuberculosis en Chennai (la India) diseñó un estudio de distribución aleatoria para analizar hasta qué punto las respuestas al tratamiento del VIH y de la tuberculosis se ven comprometidas por las interacciones entre los fármacos.
Ya se han presentado los datos del ensayo referentes a las respuestas virológicas al tratamiento (véase el informe aquí, incluyendo un debate en más profundidad de los estudios que examinaron la respuesta a nevirapina en pacientes que tomaban rifampicina), y demostraron que los pacientes que recibieron nevirapina fueron significativamente más propensos a experimentar un fracaso virológico, o un falta de respuesta virológica, en comparación con los participantes que recibieron efavirenz.
La doctora Soumya Swaminathan presentó un análisis del seguimiento del estudio que examinó la incidencia de tuberculosis en función del régimen antirretroviral que tomó el paciente.
En el ensayo se realizó la distribución aleatoria de 116 pacientes que presentaban un caso de tuberculosis (confirmado mediante cultivos de esputo) y una infección por VIH diagnosticados entre 2002 y 2006, de modo que recibieron un régimen que consistía en una toma diaria de ddI/3TC más efavirenz o nevirapina, administrados cada mañana como terapia directamente observada junto con el tratamiento antituberculoso. Todos los pacientes tomaron el régimen recomendado en la India para tratar la tuberculosis.
Los resultados primarios evaluados en este análisis fueron la proporción de pacientes en cada brazo que dio un resultado negativo en la prueba de cultivo para la tuberculosis después de seis meses de tratamiento (en los casos de tuberculosis pulmonar), y la proporción de pacientes que experimentaron una mejoría en las lesiones o síntomas de la tuberculosis extrapulmonar (con evaluación mediante radiografías, en caso necesario).
El estudio encontró una tasa significativamente superior de recurrencia de tuberculosis en el grupo de pacientes que tomó nevirapina (3 de 54 pacientes en el grupo de efavirenz, frente a 9 de 46 pacientes en el grupo de nevirapina; p= 0,03) durante el seguimiento hasta el mes 18. Esta diferencia pareció deberse a una mayor tasa de fracasos virológicos de la terapia antirretroviral.
Aunque se advirtió una tendencia que apuntaba hacia una mayor tasa de fracasos terapéuticos a los seis meses en el grupo que recibió nevirapina (92% frente a 81%; p= 0,09), esta diferencia no fue significativa desde el punto de vista estadístico.
Estos hallazgos constituyen otra prueba más de las dificultades que supone el uso de nevirapina en el tratamiento anti-VIH de las personas infectadas por tuberculosis, así como de la necesidad de disponer de alternativas asequibles a efavirenz cuando el empleo de este fármaco se considere inadecuado, de manera especial en mujeres embarazadas.
Referencia: Swaminathan S, et al. Tuberculosis treatment outcomes among patients treated with a short-course intermittent anti-TB regimen and either once-daily nevirapine or efavirenz-based antiretroviral therapy: a randomized trial. 41st Union World Conference on Lung Health, Berlin, abstract LB3, 2010.
Traducción: Grupo de Trabajo sobre Tratamientos del VIH (gTt).
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