Un estudio reciente realizado en EE UU ha mostrado que la resistencia del VIH a los antirretrovirales se está reduciendo de forma clara. El análisis de más de 90.000 muestras de sangre tomadas entre 2018 y 2024 reveló que la frecuencia de mutaciones de resistencia cayó casi un 17% en este tiempo. Estos resultados, publicados en Open Forum Infectious Diseases, confirman que las terapias actuales —más potentes y tolerables— logran mantener bajo control la replicación del virus y evitan nuevas resistencias, un problema que históricamente limitaba las opciones de tratamiento de las personas con VIH.
Mutaciones en retroceso y terapias más eficaces
El análisis incluyó las principales clases de fármacos antirretrovirales:
- Inhibidores de la transcriptasa inversa análogos de nucleósido o nucleótido (ITIN/ITINt).
- Inhibidores de la transcriptasa inversa no análogos de nucleósido (ITINN).
- Inhibidores de la proteasa (IP).
- Inhibidores de la integrasa.
Los investigadores vieron que tanto en el ARN del virus como en el ADN proviral “archivado” dentro de las células, la prevalencia de mutaciones fue bajando de forma continuada.
En 2018, cerca del 30% de las secuencias virales mostraban mutaciones de resistencia. En 2024 ese porcentaje bajó al 25%. Algo parecido ocurrió con el ADN proviral, que refleja la memoria de infecciones y resistencias antiguas. Aunque en este caso las mutaciones siguieron siendo más frecuentes que en el ARN, también descendieron de manera constante.
Las mutaciones más relevantes asociadas a ITIN/ITINt, como K65R/N y M184V/I, disminuyeron con el tiempo. Estas últimas afectan a la eficacia de lamivudina (3TC) y emtricitabina, muy usadas en combinación con tenofovir y con inhibidores de la integrasa. La reducción de estas mutaciones se explica por el uso más extendido de regímenes potentes, con alta barrera genética frente a la resistencia y buena tolerabilidad. Incluso cuando la mutación M184V/I está presente, su impacto clínico suele ser limitado y tiende a desaparecer tras años de supresión virológica.
Otros estudios europeos han confirmado que la presencia de M184V/I no compromete la eficacia de regímenes modernos o de combinaciones simplificadas de dos fármacos. La mayoría de las personas que pasaron a estas pautas mantuvieron la supresión virológica sin diferencias respecto a quienes no tenían mutaciones previas.
Evolución por clases de fármacos y riesgo en mayores
En los ITINN, las mutaciones frente a rilpivirina (Edurant®, Rekambys®) o doravirina (Pifeltro®) se mantuvieron bajas, mientras que la resistencia a fármacos antiguos como efavirenz o nevirapina sigue bajando aunque aún supera el 10%.
En los IP la caída fue clara: del 5,3% en 2018 al 2,1% en 2024, lo que refleja también su menor uso en la práctica clínica.
Respecto a los inhibidores de la integrasa, pilar fundamental de las terapias modernas, las mutaciones fueron poco frecuentes. Sin embargo, aumentó de forma paulatina la mutación R263K, que reduce la eficacia de dolutegravir y genera resistencia cruzada con bictegravir y cabotegravir. Este hallazgo preocupa, ya que estos fármacos son la base de los tratamientos inyectables de acción prolongada y de la PrEP.
La resistencia combinada a varias clases mostró un panorama positivo:
- ITIN/ITINt + ITINN: bajó del 6,1% al 3,5% en ARN y del 12,1% al 7,8% en ADN.
- ITIN/ITINt + integrasa: también descendió.
- Triple resistencia: se mantuvo muy baja, <0,5% en adultos jóvenes.
Por edad, sí hubo diferencias:
- En adultos jóvenes (18–39 años) la resistencia doble a ITIN y ITINN fue del 3,8%.
- En mayores de 60 años alcanzó el 14,1%.
Esto refleja la historia terapéutica: quienes iniciaron hace décadas, con combinaciones menos potentes, acumulan más mutaciones archivadas en el ADN proviral. En este grupo también se detecta una prevalencia más alta de triple resistencia, cercana al 4%.
Proyecciones de futuro
Los resultados refuerzan la importancia de las terapias de última generación. Los regímenes actuales, más cómodos, con menos toxicidad, mayor tolerabilidad y mejor perfil de resistencia, permiten alcanzar altas tasas de supresión virológica sostenida. Esto reduce la transmisión, el riesgo de fracaso terapéutico y ayuda a preservar la eficacia de futuros tratamientos.
Aun así, el problema no ha desaparecido. El mal uso o la falta de adherencia siguen siendo factores clave para la aparición de resistencias. En países de ingresos medios o bajos, donde la prevalencia del VIH es alta, los cambios recientes en la política de EE UU podrían aumentar las mutaciones de resistencia (véase La Noticia del Día 27/01/2025).
Por otro lado, el aumento observado en mutaciones como R263K exige vigilancia constante, ya que puede condicionar la eficacia de tratamientos y estrategias preventivas esenciales.
En conclusión, la tendencia es positiva: la resistencia a los antirretrovirales está bajando con el tiempo. A medida que las generaciones más jóvenes de personas con VIH —que comenzaron directamente con combinaciones modernas— vayan envejeciendo, es previsible que los niveles de resistencia se mantengan bajos. Este progreso dependerá de una alta adherencia al tratamiento, de la innovación constante y de no dejar a nadie atrás.
Fuente: POZ / Elaboración propia (gTt).
Referencia: Kagan RM, Baxter JD, Kim T, Marlowe EM. HIV-1 Drug Resistance Trends in the Era of Modern Antiretrovirals: 2018-2024. Open Forum Infect Dis. 2025 Aug 4;12(8):ofaf446. doi:10.1093/ofid/ofaf446.
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