Los accesos de malaria están dando alas a la transmisión a gran escala del VIH y un pronto tratamiento de la malaria podría reducir significativamente la transmisión sexual del VIH, según un gran ejercicio de modelo epidemiológico publicado este mes por la revista Science. El estudio también demuestra que donde la prevalencia del VIH es alta y la incidencia de la malaria es históricamente baja, la incidencia de malaria puede crecer alarmantemente debido a la reducida capacidad inmunológica de la población.
Los Objetivos de Desarrollo del Milenio señalaron específicamente hacia el VIH/SIDA y la malaria como grandes impedimentos para el desarrollo socioeconómico en África, donde se estima que 25,4 millones de personas viven con SIDA y más de 3 millones mueren anualmente. La malaria afecta a más de 500 millones y mata a aproximadamente un millón anualmente.
La malaria y el VIH coexisten en la mayor parte del África subsahariana. Se ha producido una creciente letanía de informes poniendo de relieve el impacto de las coinfecciones por VIH/malaria sobre el curso de cada enfermedad. Los sistemas de salud públicos de África han tardado en adoptar políticas apropiadas para el cuidado de personas con VIH con respecto a la coinfección por malaria.
El VIH destruye células CD4, las mismas células inmunológicas críticas para el desarrollo de inmunidad frente a la malaria. Las mujeres embarazadas con VIH muestran un mayor incremento y gravedad de malaria clínica. En adultos no embarazados, la infección por VIH aproximadamente duplica el riesgo de parasitemia por malaria y malaria clínica. La anemia es habitual y está relacionada con una mayor mortalidad en niños coinfectados por VIH.
La eficacia del tratamiento antimalaria depende de la sinergia existente entre los fármacos antimalaria que aclaran los parásitos sensibles a fármacos y la capacidad inmunológica del huésped. Cinco estudios realizados en Etiopía, Uganda, Kenia, Zambia y Malaui han demostrado que el VIH/SIDA tiene un significativo impacto negativo sobre la eficacia del tratamiento antimalaria. Por contra, existe escasa información sobre el impacto de la malaria sobre la eficacia o toxicidad de los fármacos antirretrovirales (ARV).
La toxicidad mitocondrial de algunos ARV presenta manifestaciones clínicas que solapan las de la malaria grave provocada por un efecto directo de la inhibición debida al parásito o de las citoquinas inflamatorias inducidas por la malaria sobre la función mitocondrial. Por consiguiente, los accesos clínicos de malaria pueden agravar la toxicidad mitocondrial en personas que viven con SIDA. Algunos ARV pueden también empeorar el desorden metabólico provocado por la malaria grave. A medida que los antirretrovirales se hacen más accesibles en África se hace necesario realizar más investigaciones sobre este aspecto de la interacción VIH/malaria.
La malaria en personas con VIH aumenta las cargas virales del VIH y constituye un importante factor de riesgo de transmisión del VIH a parejas sexuales y a niños nonatos. No ha sido posible establecer, por motivos logísticos y éticos, si la malaria recurrente promueve la transmisión del VIH en poblaciones de humanos y si el escalado del problema del VIH/SIDA puede empujar las fronteras de la endemia de malaria a aquellas regiones con transmisión variable de la malaria. Un equipo de investigadores de EE UU ha abordado estos temas empleando un modelo matemático.
Los supuestos básicos del modelo incluyeron la tasa de transmisión del VIH durante la relación sexual, el aumento de la carga viral durante los accesos de malaria de diversa gravedad, la susceptibilidad a malaria mediada por el VIH como función del estado de progresión del VIH, duración de los aumentos de la carga viral mediados por la malaria, actividad sexual durante la malaria clínica y no clínica, proporción de personas con VIH y sin VIH que desarrollan malaria clínica y mortalidad por VIH en pacientes doblemente infectados en zonas de malaria firme y variable.
Los datos sobre malaria y VIH de Kisumu, Kenia, un área de alta prevalencia de VIH y malaria, fueron introducidos en el modelo. Se valoró el impacto de las interacciones VIH/malaria sobre la prevalencia de la otra enfermedad en Kisumu y otros entornos con prevalencia variada de malaria y VIH.
En Kisumu, la interacción resultó en un pico de epidemia del VIH un 8% superior y un pico de malaria un 13% mayor que los niveles en un escenario sin interacción VIH/malaria. El modelo demuestra que desde 1990, sólo en Kisumu se apreció un exceso de 8.500 infecciones por VIH y 980.00 accesos de malaria debido a la interacción. En general, la malaria aceleró la expansión del VIH.
En escenarios donde la prevalencia tanto de la malaria como del VIH fue alta, el impacto de la interacción fue mínimo. Sin embargo, cuando una prevalencia inicial fue alta mientras que la otra fue baja, la coinfección aumentó la prevalencia de VIH o malaria. Por ejemplo, en un escenario con un 1% de malaria y un 37,8% de prevalencia del VIH, la coinfección aumentó la prevalencia de malaria en torno a 9 veces (llegando al 9,2%), mientras que tuvo un impacto mínimo sobre la prevalencia del VIH (38,5%).
Así, estas áreas con alta prevalencia de una enfermedad, pero una prevalencia baja o variable de la otra están particularmente en alto riesgo de interacción VIH/malaria. En entornos africanos como el sur de África, con transmisión variable de la malaria y una prevalencia del VIH en escalada, la interacción VIH/malaria puede conducir a una firme transmisión de la malaria.
El modelo fue también empleado para valorar el impacto de las intervenciones anti-VIH y antimalaria. El tratamiento de la malaria fue más eficaz en la reducción de la prevalencia de la malaria, pero no tuvo impacto sobre la prevalencia del VIH, el acortamiento de la persistencia de las etapas sexuales de malaria a menos de un mes prácticamente eliminó la prevalencia de malaria mediada por el VIH.
Durante los episodios de malaria, una reducción del 36% de la actividad sexual eliminó todo el exceso de prevalencia de VIH. En realidad, la abstinencia sexual durante y por cuatro meses después de un acceso de malaria reduciría considerablemente la prevalencia de VIH. Sin embargo, los autores señalan que dado que la promoción de la abstinencia podría no ser factible, el tratamiento antimalaria temprano, la promoción de medidas protectoras antimosquitos y la conexión de servicios sanitarios de malaria y VIH para personas que viven con SIDA, podrían constituir la mejor estrategia de control.
En conclusión, las pasajeras pero recurrentes subidas de las cargas virales en personas que viven con SIDA que están relacionadas con repetidos accesos de malaria aumentan la prevalencia del VIH y alimentan la expansión de ambas enfermedades a escala poblacional. Sin embargo, un control pronto y eficaz de la malaria, junto con la abstinencia y el uso de condón, pueden reducir de forma eficaz el aumento y expansión del VIH.
El estudio de Abu-Raddad y colaboradores es un llamamiento de advertencia a las autoridades sanitarias en África y socios de desarrollo para que tomen medidas urgentes y eficaces para afrontar este amenazador desastre de salud pública a fin de cumplir los Objetivos de Desarrollo del Milenio.
Referencia: Abu-Raddad et al. Dual infection with HIV and malaria fuels the spread of both diseases in sub-Saharan Africa. Science 314: 1603-1606, 2006.
Traducción: Grupo de Trabajo sobre Tratamientos del VIH (gTt)
