Tratamiento anti-VIH sin análogos de nucleósido

Juanse Hernández / Joan Tallada
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La combinación lopinavir/ritonavir y efavirenz muestra luces y sombras

La mayoría de directrices actuales de tratamiento del VIH recomiendan la inclusión de al menos dos inhibidores de la transcriptasa inversa análogos de nucleósido (ITIN) como parte de la combinación de tratamiento. Sin embargo, muchos ITIN se han asociado a efectos secundarios tales como la pérdida de grasa y neuropatías, y además existe un riesgo considerable de resistencia cruzada entre algunos de los miembros de esta clase de medicamentos, en la que el desarrollo de resistencia a un fármaco puede afectar a la respuesta a otro. 

Un estudio piloto ha mostrado que la combinación sin ITINN de lopinavir/ritonavir y efavirenz tiene un alto índice de respuesta en personas con VIH. El estudio, que ha sido publicado en la edición del 1 de julio de The Journal of Acquired Immune Deficiency Síndromes, sugiere que esta combinación podría ser útil a la hora de evitar los efectos secundarios y la resistencia asociada a los ITIN

En este estudio piloto abierto, de prueba de concepto, a 65 personas con VIH no tratadas anteriormente y a 21 tratadas previamente, pero naïve a los no análogos de nucleósido (ITINN), se les dio una combinación de lopinavir/ritonavir (533,3/133,3mg dos veces al día) y efavirenz (600mg una vez al día) durante 48 semanas. La dosis de lopinavir/ritonavir fue mayor que la dosis estándar de 400/100mg porque efavirenz puede reducir los niveles de lopinavir/ritonavir en sangre. 

El recuento de células CD4, que al inicio del estudio tuvo una mediana de 311 células/mm3 aumentó una mediana de 95 células/mm3 después de 4 semanas, 163 células/mm3 tras 24 semanas y 238 células/mm3 a las 48 semanas. 

Al inicio del estudio, la carga viral mediana fue de 4,84log10 copias/ml, pero tras 24 semanas de tratamiento, la proporción de pacientes con una carga viral por debajo de 400 copias/ml fue de un 78% y un 93% utilizando un análisis de intención de tratar y un análisis en tratamiento, respectivamente; a la semana 48, la proporción fue de un 73% y un 97%, respectivamente. 

La interrupción del tratamiento se produjo en 21 pacientes (24%) durante el período de 48 semanas del estudio, de los cuales en 7 (33%) fue debido a efectos secundarios relacionados con los fármacos. Cuatro pacientes (5%) desarrollaron fracaso al tratamiento a la semana 24 o 48, definido como una carga viral por encima de 400 copias/ml en dos o más pruebas consecutivas. Los investigadores hallaron que el fracaso fue debido a una adhesión por debajo del 80% en tres personas y al desarrollo de la mutación K103N, que confiere resistencia a los ITINN, en la cuarta. 

Por lo que respecta a los niveles de lípidos, tras un incremento durante las ocho primeras semanas, los niveles en ayunas permanecieron estables hasta las 48 semanas. 

En su conclusión, los autores escriben: “El estudio piloto ha probado que un régimen de ahorro de ITIN que combine un IP potente potenciado, lopinavir/ritonavir, y un ITINN potente, efavirenz, se asoció con un alto índice de éxito virológico durante un período de hasta 48 semanas, así como una respuesta inmunológica sostenida.” 

No obstante, recomiendan que la combinación se debería probar en ensayos aleatorizados y con control más grandes y “evaluar la seguridad de una combinación de IP-ITINN en comparación con los regímenes estándar con ITIN, y determinar los mejores compuestos, en términos de eficacia, seguridad y también comodidad, dentro de las clases de fármacos de los IP potenciados y los ITINN”. 

A comentar sin embargo que los autores no proporcionan los datos de participantes que alcanzaron menos de 50 copias/ml de carga viral a la semana 24 y la 48, que hoy día se considera el valor estándar para medir el éxito de una combinación, máxime en el subgrupo de personas no pretratadas. Pero incluso con un corte de 400, un éxito del 78% y del 73% respectivamente es más bien relativo; si el corte hubiera sido de 50, es muy probable que los porcentajes fueran inferiores. Sin duda, esas cifras están condicionadas por el alto número de de abandonos (24%), lo que cuestionaría la idoneidad de la combinación. Finalmente, que tres de los cuatro fracasos virológicos fueran por falta de adhesión refuerza la impresión de que no es un régimen tan fácil de seguir. 

Fuente: Elaboración propia / http://www.hivandhepatitis.com / NAM (http://www.aidsmap.com/)

Referencia: C Allavena and others (the Bitherapy Kaletra-Sustiva Study Group). Efficacy and Tolerability of a Nucleoside Reverse Transcriptase Inhibitor-Sparing Combination of Lopinavir/Ritonavir and Efavirenz in HIV-1-Infected Patients. Journal of Acquired Immune Deficiency Syndromes 39(3):300-306, July 1, 2005.

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