El ajuste individual de dosis se muestra muy eficaz en un hospital de Madrid

Xavier Franquet
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Todavía son muy pocas las personas que pueden beneficiarse de esta técnica en España

Un equipo multidisciplinar del Hospital Carlos III de Madrid compuesto por infectólogos y farmacólogos ha publicado datos de un estudio sobre el uso de Control Terapéutico de Fármacos (CTF, o en sus siglas en inglés TDM) entre sus pacientes. Estos datos muestran mejoras clínicas en el 80% de los pacientes cuyas dosis de inhibidores de la transcriptasa inversa no análogos de nucleósido (ITINN) o inhibidores de la proteasa (IP) fueron modificadas tras dicha técnica de medición.

El estudio consistió en un análisis retrospectivo de las 151 peticiones de CTF de un total de 137 pacientes desde octubre de 2000 a agosto de 2003. Las muestras se extrajeron en visitas rutinarias antes de la dosis de la mañana, cuando los niveles estaban estables, pero sin que los pacientes supieran que se les iba a medir los niveles de ciertos fármacos.

Casi el 60% de las peticiones (89 de 151) se realizaron por sospecharse toxicidad asociada al fármaco en cuestión. A parte de 3 peticiones relacionadas con posibles interacciones, el resto fue por fracaso virológico. Se sospechó de toxicidad causada por niveles altos de fármaco principalmente cuando se trataba de ITINN (68% de las peticiones de medición de ITINN), y de fracaso virológico por niveles demasiado bajos principalmente cuando se trataba de IP (61% de las peticiones de medición de IP). En general se solicitaron con más frecuencia mediciones de ITINN que de IP (73% frente a 27%).

No se hacen mediciones en sangre de inhibidores de la transcriptasa inversa análogos de nucleósido (ITIN) o nucleótido (ITINt), puesto que las concentraciones plasmáticas de estos fármacos no se correlacionan como en el caso de los ITINN o los IP con eficacia o toxicidad. En esos casos los niveles indicativos serían los que dichos fármacos alcanzan una vez dentro de la célula (niveles intracelulares), algo que resulta difícil y costoso de medir en la práctica clínica.

Volviendo al estudio, en general alrededor de una tercera parte de las pruebas solicitadas por toxicidad (32 de 89) mostraron niveles elevados de fármaco. En el caso de los ITINN esta cifra fue algo superior (40%). El 60% de los pacientes con toxicidad hepática resultó tener niveles elevados de fármaco en plasma, así como un 30% de los que se sospechaba que tenían toxicidad (insomnio, mareos) asociada a efavirenz (Sustiva®, Stocrin®). Sólo 2 de 12 con triglicéridos elevados y que tomaban lopinavir/r (Kaletra®) tenían niveles elevados de dicho fármaco.

En general, alrededor de la mitad de los pacientes con toxicidad de los que se solicitó mediciones tenían niveles de fármaco en plasma dentro del rango normal. Paradójicamente, entre estas personas un ocho por ciento tenía niveles considerados bajos.

Cuando se pidió CTF por posible relación de las concentraciones de fármaco con un fracaso virológico del tratamiento, se vieron niveles subóptimos en el 37% de los casos (22 de 59). Por fármacos la distribución fue la siguiente: 9 de 12 tomaba lopinavir/r; 3 de 8 tomaba amprenavir (Agenerase®); 6 de 14 tomaba efavirenz y 4 de 20 tomaba nevirapina (Viramune®). Como en el caso de las peticiones por toxicidad, cerca de la mitad de peticiones por fracaso virológico acabaron mostrando niveles de fármaco dentro del rango terapéutico de referencia.

Lo más interesante de este estudio fueron los resultados de la evolución de los 20 pacientes a los que tras la medición se les modificó la dosis. A un total de 8 que tomaban efavirenz y a 2 que tomaban nevirapina se les redujo la dosis. Se aumentó la dosis a 3 con efavirenz, 4 con lopinavir/r y 1 con nevirapina. En 2 casos se cambió de régimen. Después de estos ajustes, los resultados mejoraron en el 80% de estas personas. Asimismo cuando se volvieron a medir los niveles de fármaco tras el ajuste, también se vio que casi un 80% (11 de 14) tenía niveles dentro del rango terapéutico deseado.

Probablemente los resultados individuales de este estudio son más relevantes que los datos globales. Los pacientes que redujeron la dosis de efavirenz de 600mg diarios a 400mg diarios o de nevirapina de 400mg diarios a 200mg diarios mantuvieron supresión virológica <50 copias/ml (con un paciente que obtuvo un resultado de 65 copias/ml), aunque el seguimiento fue muy corto (de 1 a 8 meses). Ahora es necesario confirmar estos resultados con datos a más largo plazo.

En cuanto a los que aumentaron la dosis, todos (4 de 4) los que pasaron de tomar 600mg a 800mg de efavirenz diarios consiguieron supresión virológica (seguimiento de 3 a 8 meses) pero sólo 1 de los 4 que aumentaron la dosis de lopinavir/r de 400/100mg a 533/133mg dos veces al día la consiguieron (seguimiento de 2 a 5 meses).

Llama la atención que sólo se llevaran a cabo ajustes en 20 de los 54 casos en que se vieron concentraciones excesivas o insuficientes.

Dado el alto porcentaje de pacientes que se beneficiaron de las modificaciones cuando éstas se realizaron, podemos decir que se trata de un recurso para el manejo del tratamiento antirretroviral que todavía está infrautilizado. En España, excepto para algunos pacientes que acuden a los centros más avanzados donde se llevan a cabo investigaciones de este tipo, no hay un acceso rutinario a esta técnica.

Fuente: Simon Collins para HIV Treatment Bulletin / Elaboración propia
Referencia: Rendón AL, Núñez M, Soriano V et al. Clinical benefit of interventions driven by therapeutic drug monitoring. HIV Medicine (September 2005), 6, 360-365.

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